">
Медицина Инфекционные болезни
Информация о работе

Тема: Факультетская терапия:основные положения курсавнутренних болезней

Описание: Артериальная гипертония. Классификация. Целевые уровни. Критерии стратификации риска. Определение стадии гипертонической болезни. Сбор анамнеза. Объективное исследование. Лабораторные и инструментальные исследования. Снижение содержания железа в сыворотке крови.
Предмет: Медицина.
Дисциплина: Инфекционные болезни.
Тип: Курсовая работа
Дата: 25.08.2012 г.
Язык: Русский
Скачиваний: 102
Поднять уникальность

Похожие работы:

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

КУРСА ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Кафедра факультетской терапии

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КУРСА

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебное пособие

Архангельск

2006

Рецензент:

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета С.И. Мартюшов

доктор медицинских наук, профессор Северного государственного медицинского

университета В.В. Попов

Коллектив авторов: проф. Миролюбова О.А., доц. Нестерова А.А., доц. Юрьева Г.Д., доц. Латухина С.А., доц. Иванова Н.С., доц. Дроздович Е.Л., к.м.н. Антонов А.Б.

Под редакцией зав. кафедрой факультетской терапии с курсом эндокринологии

профессора И.В. Дворяшиной

и профессора кафедры О.А. Миролюбовой

Факультетская терапия: основные положения курса внутренних болезней.

Учебное пособие. — Архангельск, 2006. — 180 с.

В учебном пособии отражены основные положения курса факультетской терапии внутренних болезней, изложены ключевые пункты тем, входящих в программу курса: определение болезни, современная классификация, методы диагностики, примеры диагностических заключений, принципы лечения.

Предназначено для студентов 4-го курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских высших учебных учреждений.

? Коллектив авторов, 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................................................6

Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………8

Тема: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………16

Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова)………………………………………………………………24

Тема: ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

(проф. О.А. Миролюбова, к.м.н. А.Б. Антонов)………………………………………34

Тема: ИНФАРКТ МИОКАРДА

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….41

Тема: НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

(доц. Г.Д. Юрьева)………………………………………………………………………48

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. С.А. Латухина)…………………………………………………………………….55

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

(проф. О.А.Миролюбова)……………………………………………………………….62

Тема: ПНЕВМОНИЯ

(доц. Н.С. Иванова, Е.Л. Дроздович)…………………………………………………..72

Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

(доц. Е.Л. Дроздович, Иванова Н.С.)…………………………………………………..79

Тема: ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

(доц. Н.С. Иванова)………………….…………………………………………………..86

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………92

Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

(доц. А.А. Нестерова)…………………………………………………………………....101

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………109

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………118

Тема: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………129

Тема: ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………139

Тема: ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………146

Тема: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………151

Тема: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(доц. А.А. Нестерова)……………………………………………………………………159

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………….168

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ— артериальная гипертония

АД— артериальное давление

АК— антагонисты кальция

АКС— ассоциированные клинические состояния

АКШ— аортокоронарное шунтирование

АП— антацидные препараты

АР— аортальная регургитация

БА— бронхиальная астма

БИТ— блок интенсивной терапии

БЛНПГ— блокада левой ножки пучка Гиса

ВН2РГ— блокаторы Н2 рецепторов гистамина

ВИЧ— вирус иммунодефицита человека

ВЭМ— велоэргометрия

ГБ— гипертоническая болезнь

ГКС— глюкокортикостероиды

ГН— гломерулонефрит

ДАД— диастолическое артериальное давление

ДВС— диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМЖП— дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП— дефект межпредсердной перегородки

ДПК— двенадцатиперстная кишка

ЖДА— железодефицитная анемия

ИАПФ— ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС— ишемическая болезнь сердца

ИВЛ— искусственная вентиляция легких

ИМ— инфаркт миокарда

ИПП— ингибиторы протонной помпы

ИФА— иммуноферментный анализ

ИЭ— инфекционный эндокардит

КА— коронарная артерия

КАГ— коронароангиография

КФК— креатинфосфокиназа

ЛПНП— липопротеиды низкой плотности

ЛПВП— липопротеиды высокой плотности

МБД— малобелковая диета

МР— митральная регургитация

НГ— нитроглицерин

НК— недостаточность кровообращения

НМГ— низкомолекулярный гепарин

НПВП— нестероидные противовоспалительные препараты

НС— нефротический синдром

НФГ— нефракционированный гепарин

ОАП— открытый артериальный проток

ОДН— острая дыхательная недостаточность

ОЖСС— общая железосвязывающая способность сыворотки

ОИМ— острый инфаркт миокарда

ОКС— острый коронарный синдром

ОРЛ— острая ревматическая лихорадка

ОФВ— объем форсированного выдоха

ПОМ— поражение органов мишеней

ПСВ— пиковая скорость выдоха

ПЦР— полимеразная цепная реакция

САД— систолическое артериальное давление

СД— сахарный диабет

СКФ— скорость клубочковой фильтрации

СМАД— суточное мониторирование артериального давления

СРБ— С-реактивный протеин

ССЗ— сердечно-сосудистые заболевания

СОЖ— слизистая оболочка желудка

СОЭ— скорость оседания эритроцитов

ТГ— триглицериды

УЗИ— ультразвуковое исследование

ФК— функциональный класс

ФР— факторы риска

ЧД? частота дыханий

ЧИП— чрескожные интервенционные процедуры

ЧСС— частота сердечных сокращений

ЧТКА— чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЧПЭКС? чреспищеводная электрокардиостимуляция

XГ— хронический гастрит

XГД— хронический гастродуоденит

ХГН— хронический гломерулонефрит

ХС— холестерин

ХПН— хроническая почечная недостаточность

ЦИК— циркулирующие иммунные комплексы

ЭИТ— электроимпульсная терапия

ЭКГ— электрокардиограмма

ЭхоКГ— эхокардиография

ЭГДС— эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ— язвенная болезнь

FiO2— фракция кислорода во вдыхаемой газово-воздушной смеси

Hb— гемоглобин

НР? Неlicobacter pylori

МСН? среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСV— средний объем эритроцитов

Тема: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Артериальная гипертония (АГ) — это неоднократно (2-3 раза с перерывом минимум в 1 неделю) фиксируемое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и выше у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Классификация артериальной гипертонии

(ВОЗ, МОГ. 1999г., Российские национальные рекомендации 2003г.)

По уровню АД выделяют: Характеристика АД САД (мм рт ст) ДАД (мм рт ст)  Оптимальное менее 120 менее 80  Нормальное менее 130 менее 85  Повышенное нормальное 130-139 85-89  Гипертония    1 степени (мягкая) 140-159 90-99  2 степени (умеренная) 160-179 100-109  3 степени (тяже.шя) 180 и более 110 и более  Изолированная систолическая 140 и более менее 90  Пограничная 140-149 менее 90  Если уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) попадают в разные квалификационные категории, то необходимо выбрать более высокую категорию.

Понятия «рабочее давление» нет, есть понятие «целевое АД».

Целевое АД — это уровень АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

Целевые уровни АД Группа больных Целевое АД  Общая популяция больных менее 140/90 мм. рт. ст.  АГ + сахарный диабет (СД), протеинурия меньше 1 г/сут менее 130/80 мм рт. ст.  АГ + СД, протеинурия больше 1 г/сут менее 125/75 мм. рт. ст.  АГ+ХПН менее 125/75 мм. рт. ст.  Больные пожилого возраста 140-160/90 мм. рт. ст.  

Критерии стратификации риска

(Российск. Нац. Рекомендации. 2-ой пересмотр, 2004)

Факторы риска Поражение органов мишеней (ГБ II стад., ВОЗ, 1993) Ассоциированные клинические состояния (ГБ III стад., ВОЗ, 1993)  Основные:

Мужчины > 55 лет

Женщины > 65 лет

Курение

Холестерин > 6.5 ммоль/л

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)

Сахарный диабет (приравнивается к АКС)

СРБ > 1 мг/дл (10 мг/л) Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

(ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)

ИММЛЖ

> 125 г/м2 у мужчин

> 110 г/м2 у женщин

Микроальбуминурия 30-300 мг/сутки

и/или креатининемия 1,3-1,5 мг/дл

(115-133 мкмоль/л)

Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА:

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Коронарная реваскуляризация

Застойная сердечная недостаточность

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК:

Диабетическая нефропатия

Протеинурия > 300 мг/сутки

Почечная недостаточность

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Расслаивающая аневризма аорты

Симптоматическое поражение периферических артерий

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ:

Геморрагии и экссудаты

Отек соска зрительного нерва  

Дополнительные* ФР, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

Снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)

Повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)

Микроальбуминурия при СД

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение

Малоподвижный образ жизни

Повышение фибриногена

Социально-экономическая группа

Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск, в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности

С учетом перечисленных факторов (уровень АД, поражение органов мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний) проводится стратификация риска для оценки прогноза течения АГ (4 степени риска: низкий, средний, высокий и очень высокий).

Распределение (стратификация) по степени риска

Факторырискаианамнез АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт ст)   Степень 1 (мягкая АГ) САД 140-159 или ДАД 90-99 Степень 2 (уме- ренная АГ) САД 160-179 или ДАД 100-109 Степень 3 (тяжелая АГ) САД > 180 или ДАД > 11О  I. Нет ФР, ПОМ, АКС НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК  II. 1-2 ФР (кроме СД) СРЕДНИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК  III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД ВЫСОКИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК  IV. АКС ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК  

Примечание: ФР — факторы риска, ПОМ — поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния.

Уровни риска

(риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

низкий риск (1) = менее 15%;

средний риск (2) = 15-20%;

высокий риск (3) = 20-30%;

очень высокий риск (4) = 30% или выше.

Определение стадии гипертонической болезни (ГБ)

В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации ГБ (ВОЗ, 1993).

ГБ 1 стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обязательных методов обследования.

ГВ 2 стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов мишеней.

ГБ 3 стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных заболеваний.

При формулировке диагноза эссенциальной АГ (или ГБ) следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается и степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся ФР, ПОМ и АКС.

Диагностика

Диагностика ГБ и обследование пациентов с ЛГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

Определение стабильности повышения АД и его степени.

Исключение вторичного характера АГ иди идентификация ее формы.

Выявление наличия других ФР, ССЗ и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска.

Определение наличия ПОМ и оценку их тяжести.

Определение стабильности АД и его степени

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше. У больных старше 65 лет, больных СД и получающих антигипертензивную терапию измерить АД стоя через 2 мин. Целесообразно измерить давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом не менее недели.

Суточное мониторирование АД (СМАД)

СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности выявляет такие феномены, как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт ст., ночного сна— 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения в ночные часы 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или наличие его чрезмерного снижения должны привлечь внимание врача, т.к, такие состояния увеличивают риск органных поражений.

Обладая безусловной информативностью, метод СМАД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.

После выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ.

Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап — обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку ПОМ, диагностику сопутствующие клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений и рутинные методы исключения вторичных АГ.

Сбор анамнеза.

Объективное исследование.

Лабораторные и инструментальные исследования:

- общий анализ мочи;

- определение в крови уровней гемоглобина, гематокрита, калия, кальция, глюкозы, креатинина;

- определение липидного спектра крови, включая уровень холестерина ЛГТВП, ЛПНП и триглицеридов (ТГ);

- электрокардиограмма (ЭКГ);

- рентгенография грудной клетки;

- осмотр глазного дна.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер гипертонии и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической гипертонии, дополнительные методы обследования для оценки ПОМ, выявление дополнительных ФР.

Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих ФР и ПОМ. Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска. Так, например, ЭхоКГ, как наиболее точный метод выявления ГЛЖ, если она не выявляется при ЭКГ, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.

Примеры диагностическим заключений

1. Гипертоническая болезнь (или артериальная гипертония) 3 степени, 2 стадии. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3.

2. Гипертоническая болезнь 2 степени, 3 стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4.

3. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3.

4. Гипертоническая болезнь 1 степени, 3 стадии. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4.

5. Гипертоническая болезнь 1 степени, 1 стадии. Сахарный диабет, тип 2, средней степени тяжести, стадия компенсации. Риск 3.

Принципы лечения артериальной гипертонии

Основная цель: достижение максимальной степени снижениия общего риска ССЗ и хронической почечной недостаточности (ХПН), а также смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые ФР, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию повышенного АД.

Интенсивность лечения определяется уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений. Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу АГ. В группе больных со средним риском допустимо наблюдение с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) до принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст. В группе низкого риска рекомендуется провести более длительное наблюдение за больными (6-12 мес.) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.

1. Немедикаментозные методы лечения АГ (обязательно для всех больных АГ, независимо от уровня риска)

— отказ от курения;

— снижение и/или нормализация массы тела: достижение индекса массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м2;

— снижение потребления алкогольных напитков (менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и менее 20 г/сут. у женщин);

— увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные динамические физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю);

— снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;

— комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение потребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

2. Медикаментозные методы лечения

2.1. Группы антигипертензивных средств

Диуретики: гипотиазид — 12,5 — 25 мг/суг; арифон — 2,5 мг/сут. или арифон-ретард 1,5мг/сут. и др.

Бета-адреноблокаторы: метопролол (эгилок) 25-50-100 мг/сут; бисоиропол (конкор) 2,5-7,5-10 мг/сут.; карведилол 6,75-12,5-25 мг/сут. и др.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): фозиноприл (моноприл) - 10-20 мг/сут; лизиноприл (диротон) — 5-20мг/сут; эналаприл (энап) 5-20 мг/сут., престариум 2-8 мг/сут. и др.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II: лозартан — 50-100 мг/сут., вальзартан — 80-160 мг/сут.; ирбезартан — 150-300 мг/сут. и др.

Антагонисты кальция: кордафлекс 20-40 мг/сут.; амлодипин (нормодипин) 5-10 мг/сут; лацидипин (лаципил)- 5-10 м1/сут.

Кроме основных групп препаратов у отдельных категорий больных могут использоваться:

Альфа-адреноблокаторы: празозин 1-20 мг/сут; доксазозин 4-8 мг/сут.

Агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин 0,2-0,4 мг/сут; рилменидин (альбарел) 1-2 мг/сут.

Эффективные комбинации препаратов

- диуретик и ИАПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;

- диуретик и бета-блокатор;

- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор;

- антагонист кальция и ИАПФ;

- альфа-адреноблокатор и бета-блокатор;

- препарат центрального действия и диуретик.

2.2. Для более эффектинной профилактики осложнений АГ эксперты ВОЗ и МОГ рекомендуют к антигипертензивной терапии после снижения АД добавлять малые дозы аспирина (75 мг/сут.).

2.3. У пациентов с АГ или лиц, имеющих высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), необходимо проводить гиполипидемическую терапию. Наиболее изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких препаратов из группы статинов как ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин.

Тема: ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

(РЕВМАТИЗМ)

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки) у предрасположенных лиц, (главным образом молодого возраста от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (1990 г.) Фазаистепеньактивностиревматизма Клинико-анатомическая характеристика поражения Характертечения Недостаточностькровообращения   сердца других систем и органов    Активная:

Степень активности I, II, III

Неактивная

Ревмокардит первичный*

возвратный

(беp пороков кла-

панов)**

выраженный

умеренный

слабый

Ревмокардит возвратный с пороком сердца

Порок сердца

(какой) Полиартрит, полиартралгии

Малая хорея

Абдоминальный синдром и другие серозиты

Кольцевидная эритема

Ревматические узелки

Ревматическая пневмония

Цереброваскулит Острое

Подострое

Затяжное

Непрерывнорецидивирующее

Латентное

НК0

НК1

НКIIА

НКIIБ

НКIII

 * — по возможности уточнить локализацию поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит)

** — указать количество перенесенных приступов

Критерии степеней активности ревматизма

Признак I степень II степень III степень  Клинические проявления Мало выражены Подострый кардит, НКI-II Острый кардит, полиартрит и т.д.  ЭКГ, ФКГ Мало изменены Изменены Резко изменены  Лейкоцитов Менее 8*109/л 8—10*109/л более 10*109/л  Ускорение СОЭ Менее: 20 мм/час 20—30 мм/час Более 30 мм/час  Сиаловые кислоты 200—220 ед. 221—300 ед. Более 300 ед.  Альфа-2 глобулин 10–11% 11,5—14% 14,5—16%  Гамма-глобулин 18—20% 21—23% 23–25 %  СРБ + или ++ +++ ++++  Титры антител АСЛ-О Повышены до 1,5 раз Повышены в 1,5 – 2 раза Повышены в 3 — 5 раз  В настоящее время такая градация признана нецелесообразной, учитывая отсутствие жестких, однозначно трактуемых критериев, присущих каждой из степеней активности.

В наступившем XXI веке назрела необходимость пересмотра классификации и номенклатуры с точки зрения общепринятой международной терминологии. Термин «ревматизм» заменен более оправданным — «ОРЛ».

Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003) Клиническиеварианты Клинические проявления Исход СтадияНККСВ   Основные Дополнительные    Острая ревматическая лихорадка

Повторная ревматическая лихорадка

Кардит

Артрит

Хорея

Кольцевидная

эритема

Ревматические узелки

Лихорадка

Артралгии

Абдоминальный синдром

Серозиты

Выздоровление

Хроническая

Ревматическая болезнь сердца:

- без порока сер-

дца***

- с пороком сер-

дца**** 

0

I

IIА

IIБ

III



0

I

II

III

IV

 Примечания.

* — по класcификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко;

** — функциональный класс по NYHA

*** — возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ;

**** — при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ

(в модификации АРР, 2003г.)

Указанные ниже критерии неоднократно модифицировались американской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных критериев для диагностики ОРЛ.

Основные (большие) критерии:

- кардит,

- полиартрит,

- хорея,

- кольцевидная эритема,

- подкожные ревматические узелки.

Дополнительные критерии, указывающие на перенесенную инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

- высевание из зева стрептококка группы А или быстрая реакция на тест со стрептококковым антигеном,

- высокий или повышающийся титр антител к стрептококку.

Второстепенные (малые) критерии:

- клинические: артралгии, лихорадка;

- лабораторные: повышение уровней белков острой фазы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ);

- инструментальные: удлинение интервала РQ па ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер-ЭхоКГ.

Лабораторные показатели активности ревматического процесса:

- лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;

- диспротеинемия с увеличением альфа2 и гамма глобулинов;

- гиперфибриногенемия;

- увеличение содержания СРБ;

- повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-0), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);

- увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G;

- увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антикардиальных антител, повышение уровня комплемента.

Примеры диагностических заключений

1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вентрикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II.

2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.

3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии, НК II А ст., ФК III.

Принципы лечения ОРЛ

Цели лечения:

- эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А;

- подавление активности воспалительного процесса;

- предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования ревматического порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления;

- компенсация застойной сердечной недостаточности у больных ревматическим пороком сердца

Основные звенья этапной терапии:

- стационарное лечение;

- продолжение лечения в местном ревматологическом санатории (для детей) и кардиологическом (для взрослых);

- диспансерное наблюдение.

Показание к госпитализации: все пациенты с ОРЛ

Режим. Постельный режим на 2—3 недели болезни.

Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Физиотерапевтическое лечение не показано.

Терапия ОРЛ и рецидивирующего ревмокардита должна быть комплексной, включающей этиотропные, противовоспалительные и симптоматические средства.

Этиотропная терапия направлена на эрадикацню бета-гемолитического стрептококка группы А. Вопрос о назначении конкретного антибиотика и путях его введения решается лечащем врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. В случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллини G) в дозе 500 000 —1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м у подростков и взрослых а течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатина бензилпенициллина) в режиме вторичной профилактики.

При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

Противовоспалительная патогенетическая терапия включает в себя применение глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

ГКС — преднизолон используется при ревмокардите и/или полисерозитах у взрослых и подростков в дозе 20 мг/сут., у детей — 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно — 2 недели) с последующим снижением дозы на 2,5 мг каждые 5-7 дней до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Из НПВП препаратами выбора у взрослых являются индометацин и диклофенак в дозе по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям — 0,7-1,0 мг/сут. До нормализации показателей активности (в среднем в течение 1,5-2-х месяцев). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 месяцев.

В терапии затяжных и непрерывно-рецидивирующих форм хронической ревматической болезни, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препараты хинолинового ряда: делагил (0,25 мг/сут.), плаквенил (0,25 мг/сут). Длительность приема — от нескольких месяцев до 1-2 лет Возможно их применение вместе с ГКС.

Терапия застойной сердечной недостаточности.

При развитии сердечной недостаточности как следствия острого вальвулита (как правило у детей) применение кардиотонических препаратов не целесообразно, терапевтический эффект достигается при использовании высоких доз предиизолона (40-60 мг в день).

При застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца используют:

- диуретики;

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);

- бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);

- сердечные гликозиды (дигоксин);

- совместное назначение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта иАПФ;

- хирургическое лечение при III-IV ФК.

Профилактика ревматизма

1. Первичная:

1.1. Меры по повышению уровня естественного иммунитета, в первую очередь у детей, и их адаптационных механизмов:

закаливание с первых месяцев жизни;

полноценное витаминизированное питание;

максимальное использование свежего воздуха;

борьба со скученностью жилища;

санитарно-гигиенические мероприятия, снижающие возможность стрептококкового инфицирования.

1.2. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией:

при острой А стрептококковой инфекции у лиц молодого возраста (до 25 лет), имеющих факторы риска ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия), применяется бензилпенициллин в вышеуказанных дозах в течение 5 дней с последуюшей однократной инъекцией бензатина бензилпенициллина взрослым 2,4 млн. ЕД, детям с массой тела < 25 кг 600 000 ЕД, с массой тела > 25 кг — 1,2 млн. ЕД. Во всех остальных случаях — 10-дневные курсы лечения оральными пенициллинамн. На сегодняшний день наиболее оптимальным препаратом из этой группы является амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, детям — 0,25 г 3 раза в день. Могут использоваться:

- феноксиметилпенициллин в той же дозе,

- цефадроксил по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, детям 30 мг/сут в 1 прием.

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков используются макролиды:

- азитромицин внутрь за 1 час до еды в течение 5 дней (0,5 однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в течение 4 дней,

- кларитромицин внутрь в течение 10 дней по 0,25 г 2 раза в день,

- рокситромицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней взрослым 0,15 г 2 раза в сутки,

- мидекамицин внутрь за 1 час до еды в течение 10 дней по 0,4 г 3 раза в день, детям 50 мг/кг/сут в 2 приема,

- спирамицин внутрь в течение 10 дней взрослым 3 млн МЕ 2 раза в сутки, детям 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки.

Препараты резерва (при непереносимости бета-лактамов и макролидов)

Линкомицин внутрь за 1 — 2 час до еды в течение 10 дней взрослым по 0,5 г 3 раза в день, детям 30 мг/сут, в 3 приема

Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней, взрослым 0,15 4 раза в день, детям 20 мг/кг/сут. в 3 приема.

При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита используются следующие группы антибиотиков: макролиды, комбинированные препараты, оральные цефалоспорины (см. таблицу).

Антибиотики, применяемые для лечения хронического

рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита/фарингита Антибиотики Суточная доза Длительность лечения  Макролиды:

Спирамицин (ровамицин) азитромицин (сумамед)

Рокситромицин (клацид) 

6 млн. ЕД в 2 приема

0,5 г в 1-й день, затем но 0,25 г в 1 прием

0,3 г в 2 приема 

5—7 дней

5 дней

6-7 дней  Комбинированные препараты:

Амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав) 

1,875 г в 3 приема 

10 дней  Оральные цефалоспорины:

цефалексин (оспексин)

цефаклор (цеклор)

цефуроксим

аксетил (зиннат) 

0,75 г в 3 приема

0,75 г в 3 приема

0,5 г в 2 приема



10 дней

7—10 дней

7—10 дней

 

Антибиотики трех вышеуказанных групп рассматриваются, как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллитов/фарингитов. Универсальной схемы, обеспечивающей элиминацию стрептококка — А из носоглотки не существует.

2. Вторичная профилактика — направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ОРЛ и состоит из регулярного введения пенициллина пролонгированного действия — бензатина бензилпенициллина (экстенциллина, Франция, Германия) — 2,4 млн. ЕД 1 раз в З недели внутримышечно взрослым, детям с массой тела < 25 кг - 600000 ЕД, с массой тела > 25 кг - 1.2 млн. ЕД.

Из отечественных средств рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

Бициллин-5 (отечеств.)— 1 500 000 ЕД 1 раз в 3 недели рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивилуально. Как правило, она должна составлять:

для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»):

для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — пожизненно.

3. Текущая профилактика — проводится одновременно с осуществлением вторичной профилактики ОРЛ при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.

Предусматривает назначение 10-дневного курса пенициллина.

Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

К числу наиболее распространенных заболеваний, в основе которых лежит нарушение структуры и функции клапанного аппарата, относятся приобретенные пороки сердца.

Клапанные пороки сердца, как причина застойной сердечной недостаточности, в нашей стране вышли на третье место.

В течении практически любого клапанного порока сердца имеется два периода — бессимптомный и клинических проявлений.

Клинические проявления любого порока могут быть сведены в следующие три синдрома:

1. Синдром самого клапанного поражения, то есть того или иного порока сердца, включает клапанные («прямые») и косвенные («непрямые») симптомы. Клапанные симптомы обусловлены нарушением функционирования патологически измененного клапана к измененным вследствие этого кровотоком. Косвеннее симптомы обусловлены гипертрофией и дилатацией различных отделов сердца и нарушением кровотока (ослабление или усиление его) в различных сосудистых областях,

2. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца (ОРЛ, инфекционный эндокардит, ДЗСТ и другие).

3. Синдром нарушения системного кровообращения.

Диагностика направлена на определение этиологии клапанного порока сердца, его тяжести и оценки функционального состояния сердца.

Определение этиологии порока

Поиск патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца (ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, изолированный кальциноз клапана, врожденные изменения клапана, к примеру — двустворчатый аортальный клапан, диффузные заболевания соединительной ткали, сифилис, синдром Марфана и др.).

Оценка состояния клапанного аппарата сердца

Сбор анамнеза.

Физикальное обследование больного (последовательно провести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультанию).

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование позволяет выявить:

- сращение створок клапана и размеры клапанного отверстия;

- недостаточность того или иного клапана (в том числе признаки регургитации);

- дисфункцию клапанного аппарата, в частности папилляриых мышц, ведущую к развитию пролабирования створок;

- наличие вегетации на створках клапанов и другие признаки поражения.

При интерпретации изменений клапанного аппарата необходимо учитывать другие данные ЭхоКГ: признаки гипертрофии миокарда, дилатации отдельных камер сердца, данные о наличии легочной гипертензии и др.

Допплер-эхокардиограмма позволяет оценить величину и направление кровотока через клапан, а также определить градиент давления до и после места сужения, что информативно для оценки тяжести порока.

Электрокардиография (диагностика гипертрофии различных отделов сердца и выявление нарушений сердечного ритма).

Фонокардиография (выявление прямых признаков порока: изменений тонов сердца и наличия шумов различного характера).

Рентгенологическое исследование сердца в трех проекциях с контрастированием пищевода барием.

Коронарография и катетеризация сердца, в некоторых случаях — аортография. При показаниях к хирургическому лечению, сложностях диагностики или подозрении на коронарный атеросклероз.

Оценка функционального состояния сердца — функциональные

классы (ФК) по NYHA

ФК 1 — бессимптомная дисфункция сердца (заболевание сердца без ограничения физической активности).

ФК II — легкая сердечная недостаточность (заболевание сердца с небольшим ограничением физической активности).

ФК III — сердечная недостаточность средней степени (заболевание сердца со значительными ограничениями физической активности).

ФК IV — тяжелая сердечная недостаточность (заболевание сердца, при котором даже минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт).

Определение тяжести порока эхокардитографическим методом:

Нормальные показатели эхокардиографии, допплерографии

Аорта — 20-40 мм

Аортальный клапан: систолическое расхождение створок - 15-26 мм

Скорость кровотока — до 1,7 м/сек

Градиент давления — до 11,6 мм рт. ст.

Правый желудочек — 7-23 мм

Правое предсердие — 20-40 мм

Левое предсердие — 19-40 мм

Левый желудочек:

КСР — 25-41 мм

КДР — 25-56 мм

КСО — 41-50 мл

КДО — 113-140 мл

Ударный объем — 60-90 мл

фракция выброса— 56-64%

фракция сокращения более 27-41%

ТЗС ЛЖ—7-11 мм

МЖП — диастолическая ширина—7-11 мм, экскурсия — 6-8 мм

Митральный клапан:

Диастолическое расхождение створок митрального клапана — 29-30 мм

1 2 3 4 5 6 7 8