">
Медицина Инфекционные болезни
Информация о работе

Тема: Ситуационные задачи

Описание: Общий анализ крови. Биохимический анализ. Исследование мочи. Эхокардиография. Фонокардиографическое, суточное мониторирование ЭКГ . Рентгенография грудной клетки. Объективное исследование. Катетеризация сердца. Рентгенография. Иммунограмма.
Предмет: Медицина.
Дисциплина: Инфекционные болезни.
Тип: Контрольная работа
Дата: 22.08.2012 г.
Язык: Русский
Скачиваний: 1664
Поднять уникальность

Похожие работы:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 41.
Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 10 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение - за неделю до поступления.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Температура -37,5С. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД -120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Активный и пассивный объем движений в суставах резко снижен. При пальпации отмечается болезненность и отечность.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10*12/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 9,0х10*9/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 31 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок -отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения,
Биох. анализ крови: белок - 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, фибриноген- 6 г/л СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, Реакция Ваалера - Роуза - 1:128.
Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, краевые узуры, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг.
Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК - 31 ус.ед.
Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х10*9/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++).
ВОПРОСЫ :
1)Какие диагностические критерии заболевания (Американской ревматологической ассоциации) имеются у этой больной?
2)Что означает реакция Ваалера - Роуза?
3)Сформулируйте диагноз.Установите форму, стадию и фазу заболевания?
4)Какие отличия в клинике и на рентгенограмме суставов у данной больной от клиники и от рентгенологической картины деформирующего остеоартроза?
5)Какое лечение показано? Какая терапия является базисной для данного заболевания?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 42.
Больная 32 лет, госпитализирована в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,2 С, общую слабость, похудание, боли в суставах ноющего характера, периодические боли в области сердца колющего характера, одышку при физической нагрузке, иногда - сухой кашель, высыпания на лице, потемнение мочи.
Из анамнеза болезни: больна 8 лет, начало заболевания связывает с поездкой на юг, где получила солнечный ожог и была вынуждена уехать домой. Постепенно стали беспокоить боли в суставах, небольшое повышение температуры, общая слабость, недомогание. Вскоре появились кожные изменения, быстрая потеря массы тела. Больная находилась на диспансерном учете, лечится амбулаторно и периодически в стационаре. Ухудшение 10 дней.
Из анамнеза жизни: образование высшее. Замужем, детей не имеет. У больной было 6 самопроизвольных абортов. Наследственность не отягощена.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. В контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность выражена. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 38,0 С. Субиктеричность склер. На лице дискоидные очаги, особенно на щеках, покровы бледные, сухие на ощупь. Видимые слизистые желтушные, влажные. Отмечается отечность мелких суставов кистей, голеностопных и коленных суставов, атрофия межкостных мышц голеней. Над легкими перкуторно - легочный звук, аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин. Границы относительной тупости сердца в норме. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС 80 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги, плотноватой консистенции, чувствительная, с заостренным краем. Размеры селезенки 16х12 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Общий анализ крови: эритроциты 3,1х10*12/л, гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 4,0х10*9/л, эозин. 3%, палочкояд. 5%, сегментояд- 70%, лимфоц. 14%, мон.8% , тромбоциты 170 х х10*9/л, СОЭ 35 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет-бурый, реакция кислая, удельный вес 1017, белок -0,066%, лейкоциты 2-0-1 в п/зрения, эритроциты 2-0-1- в п/зрения, гиалиновые цилиндры 2-3-1 в п/зрения.
Биох. анализ крови: белок - 85 г/л, альбумины 35%,глобулины 65%: альфа1-глобулины 8%, альфа2-глобулины 12%, бета-глобулины-15%, гамма-глобулины 30%, холестерин 5,8 ммоль/л, СРБ +++, билирубин общий - 58 мкмоль/л, прямой-15 мкмоль/л; непрямой-43 мкмоль/л, креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина - 4,32ммоль/л, серомукоиды - 78 ед. Проба Кумбса +.
Рентгенограмма органов грудной клетки: Двусторонние дисковидные ателектазы легких.
Иммунограмма: IgA 2,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 25,6 г/л, ЦИК - 131 ус.ед.
Реакция Вассермана: положительная.
Анализ крови на антинуклеарный фактор: титр 1:100.
Анализ кала - плейохромия
ВОПРОСЫ :
1)Перечислите большие и малые диагностические признаки данного заболевания у описываемой больной.
2)Сформулируйте диагноз
3)С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4)Критерии оценки эффективности применения иммунодепрессантов.
5)Осложнения цитостатической терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 43.
В терапевтическое отделение ГКБ №13 поступила больная Г., 40 лет, с жалобами на появление отеков на лице, боли в кистях, язвочки, гнойнички на кончиках пальцев, похолодание и побледнение пальцев рук, выпадение волос, одышку в покое при ходьбе, сухость во рту, обширное поражение зубов.
Из анамнеза: со слов больной уже несколько лет отмечает поражение пальцев рук, связывает начало заболевания с появления гнойничков на пальцах, затем постепенно появились выше перечисленные жалобы.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица амимичное, ротовая щель сужена, с морщинками вокруг. Пониженного питания. Кожа лица плотная, отечная, ригидная, участки повышенной пигментации мозаично чередуются с депигментированными. Остальные кожные покровы не изменены, видимые слизистые глаз и рта суховаты. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфоузлы не увеличены. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц понижен. При пальпации мышцы слегка болезненны. Отмечается выраженная деформация кистей рук, кожа отечная, плотная, кисть не сжимается в кулак. Симптом "крысиного укуса" на кончиках пальцев. На тыльной поверхности стоп, нижней трети голеней - отёк, кожа бледная, гладкая, напряженная, давление пальцем оставляет медленно выравнивающуюся ямку. Движения в других суставах незначительно ограничены из-за болей в мышцах. Температура тела 37,0 С. Форма грудной клетки астеническая. Эпигастральный угол меньше 90 градусов. Тип дыхания преимущественно брюшной. ЧД - 22 в мин. При пальпации грудной клетки отмечается болезненность мышц плечевого пояса. Перкуторно - ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах жесткое. Пульс 80 в 1 мин., симметричный, ритмичный, полный, мягкий. АД 130/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя на уровне III ребра, левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ЧСС -80 в мин., ритм правильный. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: эритроциты 3,6х10*12/л, гемоглобин 105 г/л, лейкоциты- 4,0х10*9/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7% ,СОЭ 25 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок - 0,156%., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/зрения, Эритроциты - 2-4-6- в п/зрения
Биох. анализ крови: белок - 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 28 МЕ/л, АлАТ 19 МЕ/л, фибриноген 6 г/л
Рентгенологическое исследование кистей: участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук. Остеолиз ногтевых фаланг пальцев кистей, околосуставной остеопороз.
Рентгенограмма органов грудной клетки: Диффузный пневмосклероз базальных отделов. Увеличение размеров сердца.
Рентгенограмма пищевода , контрастированного барием: дилатация пищевода.
ЭКГ: синусовый ритм QRS-0,14 сек., деформированы, с расщепленным R, в I, AVL, V5 , V6- комплекс типа R, дискордантное смещение RS-Т, отрицательный Т; в III, AVF, V1, V2 комплексы типа rS с расщеплением S.
Анализ широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров <аваскулярные поля>, геморрагии.В крови обнаружены : анти Scl-70 антитела.
ВОПРОСЫ :
1)Как вы себе представляете CREST-синдром?
2)Какие основные диагностические признаки наблюдаются в данном случае?
3)Сформулируйте клинический диагноз.
4)С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5)Назовите основные группы препаратов, назначаемых при лечении.
Ситуационая задача 44.
Мужчина 35 лет поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела, боль в грудной клетке, сухой кашель, одышку в покое, ноющие боли в поясничной области, боли в коленных, голеностопных суставах, интенсивные боли в икроножных мышцах, парестезии ног, кожные высыпания, общую слабость, похудание на 7 кг.
Из анамнеза: болеет в течение 2 лет. Заболевание началось с подъема температуры, которая не снижалась на фоне приема антибиотиков, похудания. Заболевание связывает с вакцинацией адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное Температура тела 37,6 С. Кожные покровы бледные. На разгибательной поверхности конечностей отмечается геморрагическая сыпь петехиально-гематомного характера. Наблюдается гипотрофия мышц - в большей степени икроножных , болезненность при их пальпации. Активные движения в коленных и голеностопных суставах умеренно ограничены. Отмечается снижение тактильной чувствительности ног до верхней трети голени.При осмотре грудная клетка нормостеническая, пальпаторно - безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено справа. При перкуссии: подвижность нижнего края правого легкого - среднеключичная линия - 4 см, средняя подмышечная - 5 см, лопаточная - 3 см. При аускультации - дыхание жесткое. ЧД 22 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра, левая - на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ЧСС -76 в мин., ритм правильный. Пульс полный, мягкий, симметричный, ритмичный. АД 140/100 мм рт.ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации, мягкий. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: эритроциты 3,6х10*12/л, гемоглобин 107 г/л, лейкоциты 11,0х10*9/л, палочкояд. 8%, сегментояд- 61%, эоз. 4%, лимфоц. 20%, мон.7%, СОЭ 45 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1012, белок - 0,65%., лейкоциты 2-3 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/зрения, эритроциты - 10-15 в п/зрения
Биох. анализ крови: белок - 75 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 28 МЕ/л, АлАТ 19 МЕ/л, фибриноген 6 г/л, сиаловые кислоты - 8 ммоль/л, серомукоиды 50 ед.
Анализ крови HBs Ag: положительный.
Артериография: Аневризмы артерий мелкого и среднего калибра, участки стеноза и
облитерации сосудов мышц, кожи, внутренних органов.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочный рисунок не изменен. Отмечается приподнятость диафрагмы, плевродиафрагмальные спайки.
ВОПРОСЫ :
1)Ваш предполагаемый диагноз
2)Этиология и патогенез данного заболевания
3)Какие синдромы заболевания можно назвать у данного больного?
4)Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?
5)Укажите принципы лечения данного заболевания и лекарственные препараты
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 45.
Больная А., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, недомогание, сильные боли в поясничной области и голеностопных суставах, высыпание на нижних конечностях с кожным зудом, изменение цвета мочи до красного цвета.
Из анамнеза болезни: больной себя считает около 2-х недель, начало заболевания связывает с перенесенной ангиной. Больную продолжала беспокоить общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потливость. Лечилась дома самостоятельно. Вскоре на нижних конечностях появились кожные высыпания, затем присоединилась сильная боль в крупных суставах ног, летучего характера, затем внезапно повысилась температура тела до 39 С, изменился цвет мочи.
Из анамнеза жизни: около 7 лет работает продавцом в овощном ларьке на улице. Отмечает аллергию на антибиотики пенициллинового ряда, пищевые продукты:шоколад, цитрусовые.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Контактна. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38, 0 С. Веки отечные, лицо пастозно. Кожные покровы бледные, сухие. На голенях определяется папулезно-геморрагическая сыпь симметричная, возвышающаяся над кожей, не исчезающая при надавливании, усиливающаяся при длительном стоянии. Есть участки остаточной пигментации. Мышечная система развита удовлетворительно. Костно-суставной аппарат - без видимой деформации, кожа над коленными и голеностопными суставами не изменена, умеренно отечна, активные движения в них ограничены, пассивные- в полном объеме. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, верхняя на уровне III ребра, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ЧСС -80 в мин., ритм правильный. АД 90/60 мм рт.ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: эритроциты 3,8х10*12/л, гемоглобин 115 г/л, лейкоциты 11,0х10*9/л, палочкояд. 6%, сегментояд- 54%, эоз. 2%, лимфоц. 30%, мон.8%, СОЭ 25 мм/ч
Время свертывания по Ли и Уайту - 8 мин.
Общий анализ мочи: мутн., реакция кислая, удельный вес 1017, белок - 0,176%., лейкоциты 4-6-8 в п/зрения, гиалиновые цилиндры 8-10-12 в п/зрения, эритроциты - 2-4-6- в п/зрения
ПТИ 100%, Время кровотечения по Дюке -3 мин. Функция тромбоцитов - ретенция при контакте со стеклом - 40%, агрегация при стимуляции АДФ - время агрегации - 85 сек.
Биох. анализ крови: белок - 82 г/л, альбумины 35%, глобулины 65%: альфа1-глобулины 8%, альфа2-глобулины 12%, гамма-глобулины 30%, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 100 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 28 МЕ/л, АлАТ 19 МЕ/л, фибриноген 5,3 г/л, СРБ++,
Иммунограмма: Ig A - 6,8 г/л, Ig M- 2,5 г/л, Ig G -18г/л, ЦИК 111 ус.ед.
УЗИ почек: признаки диффузного поражения паренхимы почек.
ВОПРОСЫ :
1)О каком заболевании идет речь? Этиология и патогенез, предрасполагающий и провоцирующий факторы развития заболевания данного заболевания у больной?
2)Какие клинические формы заболевания встречаются? Какая именно форма ухудшает прогноз?
3)Перечислите диагностические критерии данного заболевания
4)Перечислите пять типов кровоточивости по Баркагану З.С.
5)Назовите базисную терапию данного заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46.
Больная В., 53 лет жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью, сильные боли в коленных суставах и ограничение движений в них, появление припухлости и красноты над ними. Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое боли стихают.
Кроме того, больная отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов в последние три года. Наследственность - мать страдает остеохондрозом позвоночника много лет, болят суставы рук.
При осмотре: Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС - 70 в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий,безболезненный.
Status localis: узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвиость в этих суставах ограничена. Коленные суставы гиперемированы, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.
Общий анализ крови: эритроциты 3,8х10*12/л, гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 9,0х10*9/л ,палочкояд. 3%, сегментояд- 57%, эоз. 2%, лимфоц. 30%, мон.8%, СОЭ 15 мм/ч
Общий анализ мочи: прозрачн., реакция кислая, удельный вес 1017, белок - отр., лейкоциты 2-3 в п/зрения.
Биох. анализ крови: белок - 72 г/л, альбумины 55%, глобулины 45%, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, АсАТ 28 МЕ/л, АлАТ 19 МЕ/л, фибриноген 5,3 г/л,
Иммунограмма: Ig A - 1,8 г/л, Ig M- 2,5 г/л, Ig G -15г/л, ЦИК 51 ус.ед.
ЭКГ: ритм синусовый, 70 в мин., нормальное положение ЭОС
Рентгенография суставов: значительное неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз.
Исследование синовиальной жидкости: синовиальная жидкость слабомутная, муциновый сгусток плотный, количество клеток в 1 мкл 3000, нейтрофилы 35%, лимфоциты 65%
ВОПРОСЫ :
1)Какова особенность суставного синдрома при данном заболевании?
2)Сформулируйте клинический диагноз?
3)Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?
4)Тактика лечения. Какие препараты являются базисными для данного заболевания?
5)Укажите причины обострения заболевания
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47.
Больной М, 39 лет, поступил в стационар с жалобами на боли, отечность, ограничение движений в лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей рук, коленных, голеностопных суставах, утренняя скованность в суставах в течение 20-30 мин.
Из анамнеза: болеет около 7 лет. Состоит на диспансерном учете. Инвалид 2 группы. Амбулаторно принимает индометацин.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких - дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД -120/80 мм рт.ст. Живот спокойный, безболезненный. Печень не увеличена.Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация суставов, гипотрофия межкостных мышц. Объем активных движений в суставах резко снижен, при пальпации отмечается болезненность и отечность, температура кожи над коленными и голеностопными суставами не повышена.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х10*12/л, гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 5,6х10*9/л палочкояд. 5%, сегментояд- 67%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7% ,СОЭ 20 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1022, белок -отр, лейкоциты 4-6-8 в п/зрения.
Биох. анализ крови: белок - 85 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, мочевина 4,72ммоль/л, серомукоиды 29,3 ед., фибриноген-3,5 г/л. Реакция Ваалера - Роуза - 1:64.
Рентгенография - деформация кистей рук, остеопороз, сужение суставных щелей, кистовидные просветления в эпиметафизах пястных костей и фаланг, единичные узуры, подвывихи.
Иммунограмма: IgA 1,9 г/л, IgM 2,0 г/л, IgG 23,6 г/л, ЦИК - 31 ус.ед.
Анализ синовиальной жидкости: лейкоциты 24х10*9/л, белок 40г/л, глюкоза 2,0 ммоль/л, ревматоидный фактор положительный (++).
ВОПРОСЫ :
1)Ваш диагноз?
2)Этиология и патогенез данного заболевания
3)С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику суставного синдрома
4)Что означает реакция Ваалера -Роуза?
5)Назначьте лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48.
Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение движения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет назад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространявшееся снизу вверх.
Из анамнеза жизни: работал разнорабочим, в данный момент не работает.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 72 в мин. АД -120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.Опорно-двигательный аппарат: имеется сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц поясничной области, ограничение активных движений в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, сильная болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничного и крестцового отделов позвоночника, у места выхода седалищных нервов, симптом Шобера и Томайера положительные.
Общий анализ крови: эритроциты 4,6х10*12/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 7,0х10*9/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%, СОЭ 23 мм/ч
Данные серологического исследования HLA методом разрешенной совместимости: HLA B27
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок -отр., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения.
Биох. анализ крови: белок - 81 г/л, альбумины 35%,глобулины 85%: альфа1-глобулины 3%, альфа2-глобулины 15%, гамма-глобулины 30%, холестерин 5,2 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 76 мкмоль/л, мочевина 4,52ммоль/л, серомукоиды 46 ед.
Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений: повышение накопление пирофосфата технеция в области крестцово- подвздошных сочленений.
Рентгенологическое исследование: двусторонний сакроилеит, сглаженность подвздошно- крестцовых сочленений, остеопороз.
ВОПРОСЫ :
1.Какой синдром является ведущим? Что представляет собой синдром Томайера?
2.Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
3.Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?
4 Какие поражения органов и систем, кроме опорно-двигательной, встречаются при данном заболевании?
5.Тактика лечения?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49.
В терапевтическое отделение городской клинической больницы № 21 г.Уфы поступила больная А., 45 лет с жалобами на сильные мышечные боли, мышечную слабость, боли в суставах, повышение температуры до 38 С, появление отеков, зудящих пятен на коже лица, шеи, груди.
Анамнез: считает себя больной около5 дней, связывает начало болезни с избыточной физической нагрузкой за несколько дней до появления болей.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное (больная лежит в постели). Температура тела 37,6 С. Кожные покровы на лице, вокруг глаз, шее, груди ярко гиперемированы, отечны, наощупь - тестоватой консистенции. Над суставами пальцев слегка приподнимающиеся эритематозные шелушащиеся высыпания. Покраснение и шелушение кожи ладоней. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц резко снижен. Мышцы плечевого и тазового пояса уплотнены, увеличены в объеме, тестоватой консистенции, при пальпации очень болезненны. Сила этих мышц снижена до 1-2 баллов. Суставы не изменены, движения в суставах ограничены из-за болей в мышцах. Лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка болезненна при пальпации. Перкуторно - ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, ослабленное ЧД 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 в мин. АД -110/70 мм рт.ст. Живот спокойный, безболезненный.
Общий анализ крови: эритроциты 4,6х10*12/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 15,0х10*9/л, палочкояд. 2%, сегментояд- 70%, эоз. 2%, лимфоц. 19%, мон.7%,СОЭ 26 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1015, белок -отр., лейкоциты 2-3 в п/зрения.
Биох. анализ крови: белок - 81 г/л, АсАТ 98 МЕ/л, АлАТ 100 МЕ/л, КФК 1002 МЕ/л холестерин 5,2 ммоль/л, СРБ ++, билирубин общий 12 мкмоль/л, креатинин 120- мкмоль/л, мочевина 4,52ммоль/л, серомукоиды 46 ед.
Электромиография: короткие мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции.
Биопсия скелетных мышц: признаки некроза мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сакролемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат.
ВОПРОСЫ :
1.Сформулируйте диагноз
2.Выделите основные синдромы данного заболевания. Перечислите патогномоничные симптомы данного заболевания?
3.Каковы этиология и патогенез данного заболевания?
4.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
5.Тактика лечения?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50.
Больной П. 42 лет , поступил в клинику городской больницы №13 г. Уфы с жалобами на внезапное появление приступов резчайшей боли в большом пальце стопы, его припухлость и покраснение, головную боль, утомляемость, слабость, повышение температуры тела до 38С.
Из анамнеза: ухудшение связывает с употреблением алкоголя в последние дни. Ночью появилась острая боль в большом пальце стопы, припухлость, покраснение.
Объективно: Состояние средней тяжести, нормального питания. Кожные покровы влажные, температура тела 38С. Лимфоузлы не увеличены. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. В легких - дыхание везикулярное. ЧД 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: эритроциты 4,3х10*12/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 11,8х10*9/л, п/яд 10%, сегм/яд 70%, эоз 1%, лимф- 14%, мон 5%, СОЭ 36 мм/ч
Общий анализ мочи: прозр., реакция кислая, удельный вес 1017, белок -отр., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения, единичные клетки почечного эпителия
Биох. анализ крови: белок - 78 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, СРБ +, билирубин общий 18 мкмоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, мочевая кислота 0,65 ммоль/л, сиаловые кислоты 180 ед., серомукоиды 35 ед
ЭКГ: синусовый ритм, частота 90 в 1 мин., электрическая ось сердца не отклонена Исследование синовиальной жидкости: цвет - прозрачный, вязкость не изменена, лейкоциты 12х10*9/л, гранулоциты составляют 70%, кристаллы урата натрия.Рентгенография стопы: в области 1 плюснефалангового сустава деструкция субхондрального участка кости и эпифиза, очаги просветления величиной 1,2-1,6см в диаметре, окруженные склеротической каймой.
ВОПРОСЫ :
1.Сформулируйте диагноз.
2.Укажите возможные причины заболевания
3.Какой синдром является ведущим?
4.Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?
5.Ваши назначения по поводу подагрического криза? Возможно ли назначение урикозурических средств в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51
Больная Г., 34 лет. В женской консультации состоит на учете по поводу беременности сроком 5 недель. В последнее время больную беспокоили повышенная утомляемость, кровоточивость десен, обильные менструации, слабость, головокружение, частые ОРВИ. Из анамнеза: в течение 14 лет работает маляром.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные с желтушным оттенком. На коже множественные геморрагии: от мелко-точечных до крупных. Лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 110/ 70 мм рт.ст. Пульс - 80 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15-12-11 см. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: эритроциты-3,0x10*12/л, гемоглобин-80г/л, цветной показатель - 0,8, ретикулоциты - 2%о, тромбоциты-60?109/л, лейкоциты - 2,1x10*9/л, эозинофилы-5%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные-39%, лимфоциты - 48%, моноциты - 4%, СОЭ - 26 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес-1019, белок - отр., лейкоциты 1-1-2 в поле зрения, эритроциты 1-0-1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: АЛТ-98 Ед/л, АСТ-79 Ед/л, билирубин-26 мкмоль/л, тимоловая проба - положительная. Коагулограмма: фибриноген - 4,5 г/л, фибринолитическая активность - 41%, ПТИ -88%. Ретракция сгустка -15%, свертывание по Сухареву - 4?, длительность кровотечения - 6 минут.
ВОПРОСЫ
1)Какие симптомы и синдромы болезни можно выделить?
2)Ваш синдромный диагноз. С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?
3)Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?
4)Можно ли сохранить беременность?
5)Тактика лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52
Больной Ч., 36 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на приступообразные боли в животе, рвоту, отсутствие стула в течение 10 дней. Больным себя считает несколько лет, когда появилась слабость, снижение аппетита, раздражительность, головокружение, плохой сон, уменьшение силы мышц кистей, быстрая утомляемость, <мушки> перед глазами, запоры, колебание артериального давления. Из анамнеза: в течение 9 лет работает в типографии.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы землисто-бледного цвета. Температура тела - 37,5 0 С. АД - 150/100 мм рт.ст. Ps - 60 уд. в 1?. Живот втянут, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, при пальпации разлитая болезненность больше в области пупка, при глубокой пальпации - спазмирован тонкий кишечник. Границы печени по Курлову 11-9-7 см. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: эритроциты -3,3x10*12/л, гемоглобин-96г/л, цветной показатель-0,7, ретикулоциты - 22 %о, лейкоциты - 8,5?109/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные-64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 1%, СОЭ - 4 мм/час.
Железо сыворотки - 38,7 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ :
1)Какие синдромы болезни можно выделить?
2)Сформулируйте предварительный диагноз, между какими заболеваниями проводить дифференциальную диагностику?
3)Какие дополнительные исследования необходимо провести?
4)Куда госпитализировать больного?
5)Тактика лечения. Лечение анемии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53
Больной Г., 32 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в области правого подреберья, рвоту, повышение температуры тела до 38 0С, ознобы. Боли начались ночью после приема жирной пищи и алкоголя, периодически ослабевают. Из анамнеза: состоит на учете по поводу врожденной анемии.
Объективно: состояние тяжелое. Больной мечется. Кожные покровы бледные, слизистые субиктеричные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 100/50 мм рт.ст., Рs 88 уд. в 1?. Язык обложен грязно-желтым налетом. Живот трудно пальпировать из-за напряжения мышц. При пальпации - боль в области желчного пузыря. При перкуссии - боль в проекции желчного пузыря. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,1x10*12/л, гемоглобин-100г/л, цветной показатель-0,9, ретикулоциты- 21%о, лейкоциты -9,8 ?109/л, палочкоядерные - 11%, сегментоядерные- 67%, лимфоциты - 14%, моноциты - 7%, СОЭ - 32 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин - 41 мкмоль /л, прямой - 24 мкмоль /л, непрямой -17 мкмоль /л.
В моче определяется билирубин, уробилин отсутствует.
ВОПРОСЫ
1)Какие симптомы болезни можно выделить?
2)Ваш предварительный диагноз. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при наличии желтухи?
3)Какие дополнительные исследования помогут при уточнении диагноза?
4)Перечислите диагностические критерии для дифференциальной диагностики основных групп желтух?
5)Тактика лечения. При показаниях к оперативному лечению какой объем операции можно применить?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54
Больная Б., 15 лет. Беременность 11-12 недель, первая. Предполагаемый отец ребенка наркоман, страдает эпилепсией. Направлена к гематологу для решении вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям, т.к. при исследовании крови отмечены изменения:
эритроциты - 3,4x10*12/л, гемоглобин-100г/л, цветной показатель-0,9, тромбоциты-190,0x10*9/л, лейкоциты-15,5x10*9/л, эозинофилы-2%, метамиелоциты-3%, палочкоядерные-12%, сегментоядерные-57%, лимфоциты-17%, моноциты-11%, СОЭ-45мм/час.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Лимфатические узлы увеличены до лесного ореха, мягкие, безболезненные. Температура тела - 39,50 С. АД 100/60 мм рт.ст., Рs 100 уд. в 1 минуту. Печень и селезенка не пальпируются.
Больная консультирована гинекологом. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей. Зев полуоткрыт, кровянисто-гнойные выделения.
Гематолог, учитывая несоответствие клиники и гемограммы при хроническом миелолейкозе, назначил повторный анализ крови.
Анализ крови аналогичен предыдущему: лейкоцитоз до 18,1x10*9/л, сдвиг до миелоцитов. После осмотра мазка гематолог исключил заболевание крови.
ВОПРОСЫ
1)О каком процессе можно думать?
2)Для какого заболевания крови характерна вышеуказанная картина крови?
3)С какими состояниями проводить дифференциальную диагностику?
4)Что позволило гематологу исключить заболевание крови?
5)Является ли заболевание крови показанием к прерыванию беременности?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55
Больная Х., 36 лет, была доставлена в приемное отделение хирургии с диагнозом: острый живот.
Заболела остро после разгрузки машины с асфальтом. Хирург вызвал на консультацию гинеколога. Произведен совместный осмотр. Больная взята на диагностическую лапаратомию.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,50С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричны. Границы сердца не увеличены, тоны приглушены, тахикардия. АД 130/70 мм рт.ст. Пульс 100 в 1 минуту. Печень и селезенка не пальпируются.
Анализ крови: эритроциты - 4,7x10*12/л, гемоглобин - 135 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты- 420,0x10*9/л, лейкоциты - 20,0x10*9/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные -67%, лимфоциты -11%, моноциты - 8 %, СОЭ - 31 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1005, белок - 0,053%0, лейкоциты 11-12-14-20 в поле зрения, бактерии - +++.
УЗИ: диффузные изменения паренхимы почек, изменения чашечно-лоханочной системы.
Проведена операция по поводу внематочной беременности. Кровопотеря - 200 мл. После операции сохранялась высокая температура - 39-40о С, несмотря на назначенную терапию: антибиотики (метрогил, цефазолин), трансфузия дезинтоксикационных растворов.
Анализ крови через 3 дня после операции: эритроциты - 3,2x10*12 /л, гемоглобин - 100г/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 13,0 ?109/л, эозинофилы -15%, палочкоядерные - 11%, сегментоядерные -64%, лимфоциты -8%, моноциты - 2%, СОЭ - 45 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1009, белок - 0,63%0, лейкоциты 11-10-14 в поле зрения, бактерии-+++.
Был вызван гематолог, который исключил заболевание крови. По настоянию консилиума проведена пункция грудины. В миелограмме: бластов - 2%, промиелоцитов - 3%, миелоцитов - 12%, метамиелоцитов - 14%, палочкоядерных - 44%, эозинофилов - 20%, моноциты - 2%, ретикулярных плазматических клеток - 3%, костный мозг клеточный, лейко/эритро - 2,5/1. Лечение продолжено.
Анализ крови через неделю: эритроциты - 2,7x10*12/л, лейкоциты - 12x10*9/л, эозинофилы - 20%, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные -61%, лимфоциты -8%, моноциты - 2%, СОЭ - 70 мм/час, плазматические клетки-3:100.
Коагулограмма: фибриноген - 2,4 г/л, фибриноген <В> резко положительный, фибринолитическая активность - 10 %.
Учитывая нарастание эозинофилии, консилиум рекомендовал отменить антибиотики. Состояние улучшилось, температура нормализовалась.
ВОПРОСЫ
1)О каком процессе в начале болезни можно было думать?
2)Как трактовать динамику анализов крови?
3)Какое заключение можно дать по коагулограмме?
4)С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?
5)Тактика ведения больного.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56
Больной А., 56 лет, хирург ЦРБ, стал отмечать боли в позвоночнике, в суставах, верхних конечностях, утреннюю кратковременную скованность. С диагнозом: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника был госпитализирован в неврологическое отделение. Отмечает похудание на 10 кг в последние полгода, слабость.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,8x10*12/л, гемоглобин -127 г/л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 4,5x10*9/л, СОЭ - 35 мм/час.
Начато лечение: витамин В12, реопирин 5,0 в/м через день, массаж, ЛФК, физиотерапия. Через 7 дней состояние резко ухудшилось, появилась рвота с кровью. Переведен в реанимационное отделение.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы 6ледные, холодные наощупь. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД-90/50 мм рт.ст., Рs -110 уд. в 1?.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2x10*12/л, гемоглобин -120 г/л, лейкоциты -3,9x10*9/л,
тромбоциты- 410,0x10*9/л, эозинофилы-4%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные- 65%, лимфоциты - 21%, моноциты - 2%, СОЭ - 40 мм/час.
Биохимический анализ крови: холестерин - 7,2 ммоль/л, билирубин - 14 мкмоль/л, АЛТ -46 ед/л, АСТ 45 ед/л, общий белок -66 г/л.
УЗИ: Гепатоспленомегалия. В передней проекции четко определяются очаги в левой доле печени пониженной контрастности, округлой формы.
Коагулограмма: фибриноген - 4,66 г/л, фибриноген <В> - положительный,ФАК-15%.
ВОПРОСЫ
1)Какие симптомы, синдромы болезни имеются?
2)Какова причина геморрагического синдрома?
3)Какие ошибки допущены при ведении больного?
4)Проведите дифференциальную диагностику?
5)Какие лечебные мероприятия необходимы?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57
Больная З., 36 лет лечилась амбулаторно с диагнозом ОРВИ.
При объективном осмотре обнаружено увеличение лимфоузлов, по поводу чего направлена к гематологу. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная Внутренние органы без патологии, обнаруживается увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов. Узлы средней плотности, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой. Размеры лимфатических узлов от 0,5 до 1,5 см. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову 11-9-8 см.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2x10*12/л, гемоглобин -120 г/л, тромбоциты - 230,0x10*9/л, лейкоциты - 4,9?109/л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные- 59%, базофилы - 1%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 29%, моноциты - 6%, СОЭ - 30 мм/час.
УЗИ: Эхоструктурных изменений в осмотренных органах не выявлено.
Миелограмма: бластов - 1%, промиелоцитов - 2%, миелоцитов - 12%, метамиелоцитов - 16%, палочкоядерных - 32%, сегментоядерных - 30%, эозинофилов - 3% , моноциты - 2%, плазматических клеток. - 2%, костный мозг клеточный: соотношение лейкоцитов к эритроцитам 2,5:1. Эритропоэз, лейкопоэз не нарушены.
Консультация гинеколога: патологии не выявлено.
ВОПРОСЫ
1)Какими заболеваниями может быть обусловлена данная генерализованная лимфоаденопатия?
2)Как трактовать анализы крови и костного мозга?
3)Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4)Какие данные анамнеза важны для уточнения диагноза? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
5)У какого специалиста должна наблюдаться больная, если проведенные исследования не дадут реального диагноза?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58
Больной Ч.,63 лет из-за сильных болей в области поясницы был доставлен в урологическое отделение с диагнозом: почечная колика. Патология почек была исключена, больной консультирован хирургами с подозрением на острый живот. Проведена лапаратомия, обнаружен серозный выпот на фоне тромбоза мезентериальных сосудов кишечника. Данных за острый живот не выявлено.
Анализ крови: эритроциты - 7,2x10*12/л, гемоглобин - 180 г/л, лейкоциты - 4,9x10*9/л, тромбоциты- 330,0 ?109/л, базофилы -1%, эозинофилы-1%, палочкоядерные -4%, сегментоядерные -59%, лимфоциты -29 %, моноциты - 6%, СОЭ - 1 мм/час.
Из амбулаторной карты выявлено, что больной состоит на учете у гематолога по поводу заболевания крови. В последнем анализе крови: эритроциты - 6,5?10 12 /л, гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты - 9,5 ?109/л, тромбоциты- 450,0 ?109/л, базофилы -2%, эозинофилы-1%, палочкоядерные -8%, сегменоядерные -64%, лимфоциты -17 %, моноциты - 6%, СОЭ - 2 мм/час.
Состояние больного ухудшилось, прогрессивно появились геморрагии на коже темно-багрового цвета, носовые кровотечения. Увеличились в размерах печень и селезенка.
С диагностической целью больному сделана трепанобиопсия: распределение ядра содержащих элементов неравномерное, в единичных областях имеется гиперплазия кроветворной ткани. В других соотношение жировой и дистальной части костного мозга на верхней границе нормы. В клеточном составе: увеличено количество элементов гранулоцитопоэза за счет зрелых и созревающих генераций, увеличение числа мегакариоцитов, видны клетки всех размеров, а также голоядерные формы.
После операции общий анализ крови: эритроциты - 3,4x10*12/л, гемоглобин -110 г/л, цветной показатель - 0,8, тромбоциты - 650,0x10*9/л, лейкоциты - 18,0x10*9/л, палочкоядерные - 16%, сегментоядерные- 64%, базофилы - 2%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 16%, моноциты - 6%, СОЭ - 2 мм/час.
Коагулограмма: фибриноген 1,2 г/л, фибриноген <В> резко положительный, фибринолитическая активность - 10%.
ВОПРОСЫ
1)Чем был обусловлен тромбоз мезентериальных сосудов?
2)О каком заболевании можно думать?
3)Как трактовать анализы крови, коагулогаммы, трепанобиопсии?
4)Дифференциальная диагностика.
5)Тактика лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59
Больная Д., 65 лет доставлена в хирургическое отделение с диагнозом: абсцесс бедра. Жалобы на повышение температуры тела до 390 С, слабость, головокружение. Больной себя считает около трех месяцев, когда появилась общая слабость. Около недели назад на месте ушиба обнаружено уплотнение, которое быстро увеличилось в размерах и нагноилось.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, АД 130/70 мм рт.ст., Рs 88 уд. в 1? . Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,8x10*12/л, гемоглобин -84 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты - 80,0x10*9/л, лейкоциты - 18,0x10*9/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные- 64%, базофилы - 2%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 47%, моноциты - 4%, бласты -30%, СОЭ - 52 мм/час.
Костный мозг: бластов -60 %, промиелоцитов - 1%, миелоцитов - 14%, метамиелоцитов - 8%, палочкоядерных - 12% сегментоядерных -3%, эозинофилов - 1%, ретикулярных плазматических клеток - 1%.
ВОПРОСЫ
1)Какие симптомы и синдромы болезни можно выделить?
2)О каком варианте лейкоза можно думать?
3)Дифференциальная диагностика.
4)Какие дополнительные исследования необходимо провести?
5)Где должны лечиться больные с такими заболеваниями?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60
Беременная С., 23 года. Срок беременности 6-7 недель. Беременность первая. Жалоб не предъявляет. Состоит на учете у гематолога с 11 лет с диагнозом: аутоимунная тромбоцитопеническая пурпура. При обострении процесса тромбоциты снижаются до 30?109/л, появляются геморрагии на коже от мелкоточечных до крупных, кровотечения: носовые, десневые, меноррагии. Наследственность не отягощена. Операций, травм не было. Работает учительницей.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, АД 115/65 мм рт.ст. Пульс - 70 уд. в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 8-7-6 см. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,8x10*12/л, гемоглобин - 110 г/л, цветной показатель - 0,9, тромбоциты - 100x10*9/л, лейкоциты - 4,5x10*9/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные-59%, лимфоциты - 28%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/час
Железо сыворотки 6мкмоль/л, КНТ - 20.
Костный мозг: количество мегакариоцитов увеличено, отшнуровка тромбоцитов усилена.
Коагулограмма: фибриноген - 3,5 г/л, фибриноген В отрицательный, фибринолитическая активность - 24%., свертываемость - 4, длительность кровотечения - 2?, ретракция сгустка - 30%.
Симптом Кончаловского-Румпеля слабо положительный.
ВОПРОСЫ
1)Какие симптомы, синдромы болезни можно выделить? Как называется тип кровоточивости, описанный при обострениях?
2)Как трактовать анализы крови, миелограммы, коагулограммы?
3)Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
4)Какие рекомендации по сохранению или прерыванию беременности? Как влияет беременность на течение аутоимунной тромбоцитопенической пурпуры?
5)Какая будет тактика при обострении процесса перед родами или при кровотечении во время родов?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61
Больная А. 55 лет, инвалид 1 группы. Больна в течение 5 лет. Заболевание началось с болей в поясничном отделе позвоночника, в моче выявлена протеинурия до 0,99%о, в крови - ускорение СОЭ до 70 мм/час. В последние годы появились боли в костях, более интенсивные в ребрах, костях таза. До настоящего заболевания считала себя здоровой.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфотические узлы не увеличены. Отмечается болезненность при пальпации и перкуссии костей голеней, таза, грудины. Перкуторно над легкими - легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости - в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст. Пульс - 80 уд. в 1, ритмичный. Печень по краю реберной дуги, в глубине левого подреберья пальпируется селезенка. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,8x10*12/л, гемоглобин - 70 г/л, цветовой показатель - 0,9, тромбоциты - 100x10*9/л, лейкоциты - 2,8x10*9/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные -56%, лимфоциты - 35%, моноциты - 5%, СОЭ - 86 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - 0,99%о, в моче выявлен белок Бенс-Джонса.
Биохимический анализ крови: мочевина крови - 15 ммоль/л, креатинин - 100 мкмоль/л, холестерин - 4,9 ммоль/л, формоловая проба резко положительная, общий белок сыворотки крови - 113 г/л.
На рентгенограмме черепа в лобной и теменной области, а также в нижней челюсти видны довольно четкие очерченные округлые и овальные мелкие просветления. Сделана пункция костного мозга.
Миелограмма: миелобластов - 1%, промиелоцитов - 2%, миелоцитов - 4%, палочкоядерных - 25%, сегментоядерных -14%, эозинофилов - 4%, ретикулярных плазматических клеток - 31%, лимфоцитов - 9 %.
Больной начато лечение.
ВОПРОСЫ
1)Какие симптомы и синдромы болезни можно выделить?
2)Как трактовать анализ крови, миелограммы?
3)Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику.
4)Возможные осложнения?
5)Куда госпитализировать больного?

1 2 3 4 5 6 7