Тема: Итоговые государственные экзамены по специальности Лечебное дело

Ответы к ситуационным задачам

Барнаул

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 1

Локализованный инфильтрат в нижней доле левого легкого с лихорадкой, синдромы
одышки, боли в грудной клетке.

Туберкулез легких, рак легких, инфарктная пневмония на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии, саркоидоз Бека, системные васкулиты (гранулематоз Вегенера), синдром Гудпасчера.

Внебольничная пневмония в 7-ом, 8-ом сегментах левого легкого. ОДН 1 ст.

Существуют четыре основных патогенетических механизма развития внебольничной пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Однако основной путь инфицирования нижних дыхательных путей – аспирация содержимого ротоглотки.

5 Госпитализация в терапевтическое отделение, проводится пульсоксиметрия, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, C-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, калий, натрий), коагулограмма, бактериологическое исследование мокроты, запись ЭКГ. Необходимо немедленное эмпирическое назначение антибиотиков с учетом характера микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (например, защищенные аминопенициллины внутривенно + макролиды per os или цефалоспорины 3 поколения внутривенно + макролиды per os), а также дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, мукорегулятоная терапия, физиолечение.

6. Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48-72 часа от начала лечения. Антибактериальная терапия не изменяется, если происходит снижение и нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение степени гнойности мокроты, нормализация лейкоцитарной формулы, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Если положительной динамики не происходит или симптомы прогрессируют, то лечение следует признать неэффективным, антимикробную терапию изменить. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин или моксифлоксацин внутривенно).

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 2

Синкопальный синдром.

Тромбоэмболия правой крупной ветви легочной артерии. Варикозная болезнь, со-

стояние после перенесенной операции.

3.ЭКГ и рентгенография легких в динамике, ангиопульмография, компьютерная томо-

графия, радиоизотопное сканирование легких. Биохимические анализы крови: Ac AT, АлАТ, ЛДГ, фибриноген, С-реактивный белок, общий белок крови, белковые фракции. Коагулограмма.

Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения
ритма.

Антикоагулянты, тромболитическая терапия, противовоспалительное лечение, сосудо-

расширяющая и обезболивающая терапия, дезагреганты.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 3

Синдром желтухи.

Доброкачественная гипербилирубинемия, возможно синдром Жильбера.

Кровь на маркеры вирусного гепатита, трансаминазы, щелочная фосфотаза, холесте
рин, тимоловая проба, УЗД печени и селезенки, чрескожная биопсия печени.

Хронические гепатиты В, С, Д, аутоиммунный гепатит, различные варианты доброка
чественной гипербилирубинемии, синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора, син
дром Криглера-Найяра.

Диета стол №5, фенобарбитал, витаминотерапия (Bi ,В6), гепатопротекторы (ЛИВ-52,
эссенциале).

Известны 3 формы неконьюгированных гипербилирубинемии:

болезнь Жильбера

синдром Криглера-Найяра I и II типа

синдром Жильберга обусловлен дефектом транспорта и конъюгации билирубина в
печеночной клетке с глюкуроновой кислотой из-за недостатка фермента глюкуронил-
трансферазы. При синдроме Криглера-Найяра I типа имеется полное отсутствие фер
мента глюкуронилтрансферазаы.

7.Количество непрямого билирубина обычно увеличивается на 50%-100% от исходного

уровня у больных с синдромом Жильберга на фоне низкокалорийной (400 ккал/сут)
диеты в течение 2-х суток. У здоровых лиц возможно повышение непрямого билиру-
ч—бина также, но уровень его повышения менее 50% от исходного.

8.Фенобарбитал является индуктором активности глюкуронилтрансферазы и облегчает

перевод непрямого билирубина в прямой (доза 5 мг/кг веса тела/сут).

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 4

Синдром желтухи.

Первичный билиарный цирроз печени.

Определение сывороточных маркеров вирусного гепатита В, С, Д, чрескожная биопсия
печени, определение альфа-фетопротеина в крови.

4.I. - с аутоиммунным гепатитом (положительный феномен LE-клеток, наличие антител
к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела)

отсутствие маркеров к гепатиту С

присутствие антигенов гистосовместимости В8, DR 3
4^ - эффективность глюкокртикоидной терапии

повышение АЛТ, ACT не менее, чем 5 и более

гипер у глобулинемия

II.- с вторичным билиарным циррозом (на фоне ЖКБ)

III.- первичный склерозирующий холангит. Одновременное повышение ЩФ и ГГТП
при отсутствии антимитохондриальных антител. Обычно сопутствует воспалительным
заболеваниям кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

5.Глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, витаминотерапия, препараты, свя
зывающие желчные кислоты.

6.Оссалгии развиваются в результате остеопороза и остеомаляции, причиной которых яв-

ляются дефицит жирорастворимых витаминов.

7.Повышение содержания ЩФ, уровня у-глютаминтранспептазы (ГГТП) холестерина,
холестерина, билирубина за счет прямой фракции.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 5

Ведущий синдром - кишечной диспепсии.

Диагноз: лактазная недостаточность.

Диагноз ставят на основании проведения дыхательного водородного теста. Кон
центрация водорода в выдыхаемом воздухе через 2 часа после приема 25 г лактозы
повышено (более 20 )

Дифференцировать с глютеновой энтеропатией, лямблиозом, синдромом избыточ
ного микробного роста в тонкой кишке, СРК с диареей, кишечными инфекцион
ными заболеваниями, лимфомой тонкой кишки, болезнь Уипла.

Больным с гиполактазией необходимо исключить из пищевого рациона молоко и
жидкие молочные продукты (йогурт). В твердом сыре и масле содержание лактозы
невелико, поэтому употребление этих продуктов не ограничено.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 6

Гепатолиенальный синдром.

Появление лихорадки возможно у больного обусловлено вторичным бактериальным

холангитом.

3.Цирроз, рак печени.

4.У больного имеется понижения уровня билирубина за счет прямой фракции. Необходи-

мо дообследовать больного: определить щелочную фосфатазу, ГГТП, холестерин.

5.Спленомегалия является одним из проявлений синдрома портальной гипертензии. Ги-

перспленизм характеризуется следующими лабораторными изменениями: лейко- и тромбоцитопенией.

6.Первичный билиарный цирроз печени, болезнь Коновалова-Вильсона, первичный скле-

розирующий холангит, аутоиммунный гепатит, гепатиты В, С, Д, эхинококков печени.

7.Липоевая кислота, эссенциале, глюкокортикоиды, дезинтоксикоционная терапия (гемо-

дез, глюкоза с витаминами), препараты калия, диуретики, хирургическое лечение.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 7

1.Ведущий синдром — нарушение ритма и проводимости.

2.Предварительный диагноз — ИБС, Н, полная а/в блокада дистального типа, частые
приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.

3.После стабилизации состояния общеклиническое обследование, ферменты, миогло-
бин, электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ
в динамике, суточное мониторирование, ЭхоКГ.

4.Необходимо дифференцировать состояние больного с фатальными тахиаритмиями,
преходящими нарушениями церебральной гемодинамики, эписин-д ромом.

5.Тактика ведения: реанимационные мероприятия начинаются с удара по иж-ней трети
грудины. Затем непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутрисердечное (либо
в центральную вену) введение адреномиметиков(адреналин, алупент, изадрин), временная
эндокардиальная, а затем постоянная электрокардиостимуляция.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 8

1.Ведущий синдром — нарушение ритма.

Предварительный диагноз — ИБС, ОИМ, осложненный фибрилляцией желудочков.

На догоспитальном этапе в состоянии клинической смерти больной в дополнительном
обследовании не нуждается. После стабилизации состояния и госпитализации больного —
лабораторные и инструментальные обследования, подтверждающие ОИМ (общий анализ
крови, ферменты, миоглобин), электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс
крови, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ.

4.Необходимо дифференцировать состояние больного с другими причинами, вызываю
щими внезапную клиническую смерть, — электромеханической диссоциацией при
разрыве миокарда или массивной ТЭЛА, желудочковой или предсердно-желудочковой
асистолией.

5.Тактика ведения. Реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусствен
ное дыхание «рот в рот» или дыхательным аппаратом в соотношении 4:1, наиболее воз
можное раннее проведение электроимпульсной терапии, результатом которой может
быть: а) продолжение фибрилляции желудочков, б) переход в желудочковую асистолию,
в) восстановление гемодинамики достаточного ритма.

При варианте а) — необходимо усиление антиаритмического эффекта внутрисердечным (либо в центральную вену) введением лидокаина, кордарона, препаратов калия. При варианте б) — внутрисердечное введение адреномиметиков (адреналин, алупент, изадрин). При варианте в) — профилактика повторных нарушений ритма: кордарон, препараты калия, ритмилен и др. Антиаритмики в/венно капельно, борьба с ацидозом (бикарбанат Na), с отеком мозга (мочегонные). Транспортировка возможна при стабилизации гемоди-намических показателей.

6.- Удар кулаком в нижнюю треть грудины

-ИВЛ

дефибрилляция

введения в подключичную вену р-ра лидокаина 0,5-0,75 мг/кг, повторить через 5-10
мин.

7.Фибрилляция желудочков.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 9

Ведущие синдромы — одышка, синдром боли в грудной клетке.

Предварительный диагноз — ТЭЛА (левой нижнедолевой) на фоне флебот-ромбоза
правой нижней конечности, «синдром острого легочного сердца», полная блокада
правой ножки пучка Гиса.

Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, электролитный
состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ в динамике,
ЭхоКГ, ангиопульмонография.

Необходимо провести дифференциальную диагностику с ОИМ, острой пневмонией
слева.

5.Лечение: тромболизис (желательно, регионарный), прямые и непрямые ан
тикоагулянты, дезагреганты, нитраты парентерально, сердечные гликозиды, мочегон
ные препараты, наркотические аналгетики, установка «кава-фильтра».

Тромболитики, антикоагулянты

Ангиопульмонография, сцентиграфия легких, КТ грудной клетки

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 10

Ведущий синдром — удушье.

Предварительный диагноз — ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный с
вовлечением верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда. Осложнение — острая
левожелудочковая недостаточность — отек легких.

Лабораторные исследования, подтверждающие ОИМ (общий анализ крови, ферменты,
миоглобин), электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, R-графия
легких, при необходимости — ангиопульмонография, ЭКГ в динамике.

Необходимо провести дифференциальную диагностику с ТЭЛА.

5.Лечение: пеногасители (кислород через спирт или 33% спирт эндотрахеаль-но), веноз
ные жгуты на конечности, в/венное введение ганглиоблокаторов (пентамин), при не
обходимости в/в капельное введение арфонада, в/венное введение мочегонных (лазикс
40—80 мг), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерин, изокет, перлинганит и
др.), введение морфина, эуфиллина, препаратов калия.

6.- Изосорбид динитрат (Изокет) или н-глицерин 10-20 мг в/в струйно или нитропруссид

Na в/в капельно 15 мкт/мин

Промедол 2%-1,0 в/в струйно

Лазикс 80-120 мт в/в струйно

Капотен 25-50 мт сублинвально

7.У больного по ЭКГ имеются признаки острого инфаркта миокарда, а для ТЭЛА харак-

терны: острая ПБПНПГ, отклонения эл.оси вправо; признаки перегрузки ПЖ

8.- R-графию легких (признаки «ампутации корня» при ТЭЛА;

ангиопульмонографию

сцинтиграфию легких

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 11

Ведущим является болевой синдром по типу кардиалгии.

Предварительный диагноз — ИБС, постинфарктный кардиосклероз (нижний крупно
очаговый) Н. Остеохондроз грудного отдела позвоночника с вьфаженным корешковым
синдромом. Торакоалгия.

АЛТ, ACT, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, коагулограмма, ЭКГ в ди
намике. Обследование при помощи нагрузочных ЭКГ-тестов, рентгенологическое ис
следование позвоночника. Консультация невропатолога.

Необходимо провести дифференциальную диагностику со стенокардией напряжения.

В дополнительных назначениях кардиолога в настоящее время больной не нуждается.
Дальнейшее обследование и лечение у невропатолога.

НПВС, витамины гр. В, физиолечение.

При синдроме стенокардии:

длительность болевого синдрома не более 10-15 минут

есть эффект от нитроглицерина

боли появляются непосредственно в момент нагрузки или сразу после нее.

8.ВЭМ, ТЭМ для определения скрытой коронарной недостаточности, определения функ-

ционального класса возможной БИМ и с целью диф. диагностики с основным заболеванием.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 12

Ведущим является болевой синдром по типу стенокардии.

Предварительный диагноз — ИБС, впервые возникшая стенокардия Н.

Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, коагулограмма,
ЭКГ в динамике, суточное мониторирование, обследование органов ЖКТ, рентгено
графия позвоночника. В конце пребывания больного в стационаре (после стабилиза
ции состояния) — проведение нагрузочных ЭКГ — тестов, при необходимости — ко-
ронарография.

Необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями органов ЖКТ,
сопровождающимися кардиалгиями (эзофагиты, дивертикулы пищевода, ГПОД), а
также спондилогенными и миогенными кардиалгиями (миозит, межреберная нев
ралгия, остеохондроз грудного отдела позвоночника, синдром Титце).

5.Больного необходимо срочно госпитализировать в кардиологический, а при невозмож
ности — в терапевтический стационар. В стационаре в первые дни ограничение двига
тельной активности, постепенное расширение двигательного режима. Назначение ан-
тиангинальных препаратов одной-двух групп, с постепенным снижением доз, дезагре-
гантов. Трудоспособность определяется по результатом нагрузочного ЭКГ-теста.

6.- Обязательная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение

ограничение нагрузки

назначение пролонгированных нитратов, Р - блокаторов, ИАПФ, аспирина, поляри
зующей смеси.

7.Выполнение ВЭМ и ТЭМ возможны не ранее 10-14 дня от момента заболевания при ус-

ловии положительной клинической динамики ( сокращения или прекращения приступов стенокардии).

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 13

Суставной синдром.

Предварительный диагноз: подагрический артрит.

3.План обследования: СРВ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, мочевая ки
слота сыворотки крови, рентгенография правого голеностопного сустава.

4.Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, деформирующим ос-
теоартрозом, реактивным артритом.

5.План лечения: нестероидные противовоспалительные препараты, диета с ограничением
мясной, острой, жареной пищи, препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в сыво
ротке крови.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 14

Деформирующий остеартроз коленных суставов. НФС-0. Гипертоническая болезнь I
ст.

СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции. Кровь на РФ. Общий анализ мо
чи. R-графия коленных суставов, ЭКГ, глазное дно.

Суставные щели сужены, возможно разрастание остеофитов.

Избыточный вес создает избыточную нагрузку на сустав, может быть фактором риска
в развитии ДО.

Диклофенак. При назначении НПВП снижается эффективность гипотензивных препа
ратов.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 15

Ревматоидный артрит. Полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность II
ст. НФС-И.

РФ, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи. R-графия
суставов кистей, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки.

Диагностически значимы рентгенограммы суставов и кровь на РФ.

а). Препараты золота при «классическом» РА и отсутствии висцеральных поражений,
б). Метотрексат

в). Аминохинолиновые производные

г). Салазопиридазин

д). Д-пенициламин, если нет поражения почек

5. При назначении НПВП возможно развитие эрозивного гастродуоденита, обострении язвенной болезни желудка и ДПК, развития язв в желудке и ДПК.

Для профилактики назначают Н 2 блокаторы гистаминовых рецепторов; НПВП 1 мес. с мизопротолом (простогландин Ei), назначение НПВП избирательно угнетающих синтез простогландинов Е2.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 16

1.Синдром генерализованной лимфаденопатии, гепато-спленомегалии и ин
фильтрации легкого.

2.Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия. Острая бронхопневмония в нижней до-

ле правого легкого. Хронический бронхит. ДН 1—2 ст.

Развернутый анализ крови и мочи. Рентгенографическое исследование органов грудной
клетки. Общий анализ мокроты, на идентификацию возбудителя и чувствительность к
антибиотикам. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, исследование кала на скрытую
кровь. Проба Кумбса, сывороточное железо, сахар крови, холестерин, липопротеиды
сыворотки, билирубин крови, функциональные пробы печени, исследование крови на
раково-эмбриональные антигены.

Больные хроническим лимфолейкозом, как правило, подвержены инфекциям бактери-

альной природы, частота которых достигает 60%, частота растет с увеличением массы лейкозных клеток. Здесь имеет значение нарушение иммунитета, который при заболеваниях легких обеспечивается следующими механизмами:

а). Клеточный иммунитет (альвеолярные макрофаги, Т-лимфациты) б). Гуморальный иммунитет (В-лимфоциты, IgA, участвующих в защите от вирусов, IgG в крови, аглютинирующие бактерии, нейтрализующией бактериальные токсины, активизирующие комплимент);

в). Полиморфноядерные нейтрофилы.

Естественно при хроническом лимфолейкозе эта защита не обеспечивается. Кроме того у больного есть провоцирующие факторы:

курение;

работа в условиях запыленности, что нарушает мукоцилиарный клиренс и трахи-
обронхиальную секрецию антибактериальных веществ (ос-антитрепсин, лизоцим,
лактоферрин и т.д.).

5.Лимфогранулематоз, инфекционный мононуклеоз, системная красная вол- чанка, ге-

нерализованный карциноматоз, туберкулез, саркоидоз.

6.Антибиотики, муколитики, эуфиллин, гемодез, реополиглюкин. При купировании ост-

рой пневмонии — циклофосфан или лейкеран. При наличии положительной пробы Кумбса и прогрессировании анемии — преднизолон 10— 20 мг.

7.Так как при диагнозе «хронический лимфолейкоз» больному потребуется цитостатики,

гормоны, что приводит к иммунонекомпетентности, то антибиотикотерапия должна быть мощной, широкого спектра.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 17

Системное увеличение лимфатических узлов, а также спленомегалия, анемический синдром, ускоренного СОЭ.

Лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, саркоидоз Бека, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, генерализованный канцероматоз.

Лимфогранулематоз III стадия (учитывая вовлечение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы с увеличением селезенки).

Биопсия лимфоузлов с гистологическим исследованием, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сывороточные иммуноглобулины, р. Манту, стернальная пункция, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, колоноскопия, фиброгастроскопия, лимфография при поражении тазовых и парааортальных лимфоузлов (особенно когда результаты КТ сомнительны).

Клетки Березовского-Штернберга представляют собой клетки из предшественников моноцитарно-макрофагального ряда, они очень крупные, содержат два и более ядра. Данные клетки являются патогномоничным симптомом при лимфогранулематозе.

По морфологическим признакам различают 4 основных варианта лимфогранулематоза: лимфоидное преобладание, смешанно-клеточный вариант, нодулярный склероз, лимфоидное истощение. Менее благоприятный вариант с диффузным склерозом при лимфоидном истощении.

Рекомендуется комбинированная цитостатическая и лучевая терапия.

До установления диагноза (только гистологическое подтверждение) неспецифическая

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 18

Лимфаденопатия, синдром Рейно, анемия, протеинурия.

Системная красная волчанка. Острое течение. Активность 2 ст. Подострый миокардит
(специфический). Волчаночный гломерулонефрит. Реактивный синовиит мелких
суставов кистей.

Развернутый ан. крови, исследование крови на наличие ЛЕ-клеток, посевы крови на
гемокультуру, реакция Видаля, иммунограмма, суммарное содержание компонентов
системы комплемента, проба Кумбса, исследование мокроты на ВК, рентгенография
органов грудной клетки, стернальная пункция, биопсия лимфоузла, ЭКГ и эхокардио-
графия. УЗИ органов брюшной полости, при небходимости — лапороскопическая
биопсия селезенки.

Острые лейкозы, лимфогранулематоз, опухоли селезенки, вариант Фелти ревма
тоидного артрита, саркоидоз, сепсис, бактериальный эндокардит, туберкулез,
брюшной тиф.

Преднизолон 1мг/кг/сут внутрь в несколько приемов, после достижения ремиссии сни-

жать дозу не более 10% каждые 7-10 сут, поддерживающая доза 5-15мг сут длитель-но.При неэффективности пульс-терапия кортикостероидами (метилпреднизолон 500мг в/в каждые 12 часов в течение 3-5 сут). Цитостатики- циклофосфамид или азатиоприн при поражении внутренних органов и гематологических проявлениях. Плазмафорез.гемосорбция.

6.Системная красная волчанка, имеющая аутоиммунный процесс развития, сопровожда
ется гиперплазией лимфоидной ткани, значительное количество которой находится в
селезенке, вследствие чего наступает ее гиперплазия.

6. Увеличение селезенки приводит к избыточной секвестрации и раздражению эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, что приводит к уменьшению их количества в крови.

8. При ведении беременности - следить за состоянием и показателями у беременной. При ухудшении (обострении) системной красной волчанки - прервать беременность, так как данное заболевание иногда обостряется вследствие беременности

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 19

Синдром ускоренной СОЭ, интоксикационный синдром.

Смешанное заболевание соединительной ткани.

Развернутый анализ крови, иммунологическое обследование (ревматоидный фактор,
циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, HbsAg), биохимическое
исследование крови (СРВ, фибриноген, белок и фракции, мочевина, креатинин, оса
дочные пробы), при сохранении низкого удельного веса мочи — исследование клу-
бочковой фильтрации. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки,
биопсия узелковых образований предплечья.

Другие клинические варианты системных васкулитов, лекарственная болезнь.

Отмена всех лекарственных препаратов сроком на двое суток, при сохранении лихо
радки и отсутствии четкой положительной динамики состояния целесообразно назна
чить глюкокортикоидную терапию. При уточнении диагноза решить вопрос о допол
нительном назначении препаратов цитостатического действия.

Анемия может быть вызвана увеличением селезенки, в связи с депонированием и ге
молизом; при наличии хронической инфекции, и аутоимунный механизм возникнове
ния анемии из-за циркуляции AT. Повышение СОЭ - в связи с анемией, принадлеж
ности к женскому полу, хроническим воспалением. С-реактивный белок увеличивает
ся при усилении воспалительных процессов.

Под «острофазным ответом» подразумевается реакция организма, направленная на ос
лабление нежелательных последствий различных стрессорных воздействий и повреж
дений ткани (инфекции, переломы костей, ожоги, травмы). Одним из наиболее мощ
ных индукторов «острофазного ответа» является воспаление.
Острофазовые белки» - белки плазмы, концентрация которых увеличивается под влия
нием воспалительных стимулов более чем на 25%. Их разделяют на 3 основных груп
пы: Группа1: Церуллоплазмин, Сз и С4- компоненты комплимента; Группа 2: al -
кислый гликопротеин а2 - антитрипсин аЗ - антихимотрипсин гаптоглобин, фибрино
ген Группа 3: С- реактивный белок, Сывороточный амелоидный белок А

Необходима диагностическая плевральная пункция, можем обнаружить LE-клетки.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 20

1 .Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма. Полиартрит. Активность II, НФС-II. Миокардиодистрофия Н - 1. Амилоидоз почек. ХПН - ? Амилоидоз кишечника?

2.СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, К+, SA+,

клубочковая фильтрация, суточная потеря белка с мочой. Кровь на РФ.

3.Нефротический мочевой синдром. У больной развился амилоидоз почек как осложне-

ние при длительном течении ревматоидного артрита.

Нарастание протеинурии, гипопротеинемии, отечного синдрома.

Препараты золота.

Возможно развитие амилоидоза кишечника. Больной показана биопсия слизистой ки
шечника.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 21

Синдром ускоренной СОЭ.

Миеломная болезнь?

Общий белок и фракции, стернальная пункция. Исследование крови на моноклоновую
гаммапатию, исследование мочи на белок Бенс-Джонса. Рентгенологическое обследо
вание (снимки плоских костей, позвоночника).

Миеломная болезнь, другие парапротеинемические гемобластозы, опухоли (желудка
и др.) с метастазами в позвоночнике, гепатит, цирроз печени.

Обезболивающая терапия, адекватная патогенетическая терапия после уточнения диаг
ноза.

Белок Бене-Джонс появляется при нагревании до температуры 70°С и при дальнейшем
нагревании растворяется. Состоит белок из легких цепей моноклональных или поликло-
нальных иммуноглобулинов.

7.Моноклинальные парапротеинемии - это увеличенная выработка одной из фракций
иммуноглобулинов. Поликлональные парапротеинемии - это увеличенная выработка не
скольких фракций иммуноглобулинов.

Стернальная пункция - показана!

8.В миелограмме - высокое содержание плазматических клеток.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 22

Лихорадочный синдром.

Инфекционный эндокардит, подострое течение.

План обследования:

развернутый анализ крови с формулой, подсчетом лейкоцитов, эритроцитов, тром
боцитов;

биохимические анализы крови (фибриноген, билирубин, ACT, АЛТ, АСЛ-О, ДФА,
креатинин, мочевина, формоловая, тимоловая, сулемовая пробы, сиаловые кислоты, об
щий белок и белковые фракции);

иммунологическое исследование крови;

серологическое исследование крови;

бактериологическое исследование крови, мочи, кала, желчи;

общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого;

ЭКГ, эхоКГ;

рентгеноскопия грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания;

ФГДС, ректороманоскопия, ирригоскопия, при необходимости — колоноскопия;

4.Заболевания, при котором встречается лихорадочный синдром:

инфекционные болезни, в том числе туберкулез и крупозная пневмония;

урологическая патология, в том числе острый и хронический пиелонефрит;

сепсис;

аллергические состояния;

опухали, в том числе лимфогранулематоз;

диффузные заболевания соединительной ткани:

инфекционный эндокардит;

УЗИ органов брюшной полости, почек, гениталий.

9)консультация ЛОР-врача, гинеколога, уролога, хирурга, гематолога, онколога, ин
фекциониста.

Лечение: антибиотикотерапия, начиная с пенициллина до 18—20 млн. в сутки. При не
эффективности — полусинтетические пенициллины, аминогли-козиды, цефалоспори-
ны. Кортикостероиды в средних дозах. Симптоматическое лечение — кардиотониче-
ские, мочегонные и т. д. При неэффективности — кардиохирургическая операция.

Пенициллин 20 мл Ед/сутки, цефалоспорины 6-8 г/сутки 4-6 недель

Аутогемотерапия + УФО кровив/в лазеротерапия плазмоферез гемосорбция

Отсутствие «ревматического» анамнеза отсутствие данных об артралгиях или артритах
крупных суставов. Данные ЭхоКГ (вегетация на клапанах аорты) не характерны для
ревматического порока.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 23

1. Запоры, метеоризм, интоксикационный синдром, анемия.

2. Опухоль восходящего отдела толстой кишки, постгеморрагическая анемия.

3. План обследования:

1) развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой;

2) биохимические анализы крови (фибриноген, СРБ, билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции)

3) определение в сыворотке крови онкомаркеров C19-9, РЕА и др.;

4) ФКС с биопсией;

5) ФГДС;

8) рентгеноскопия грудной клетки;

9) УЗИ органов брюшной полости, почек;

10) консультация онколога.

4. Болезнь Крона, полипоз толстого кишечника.

5. Лечение: перевести больную на оперативное лечение в онкологический центр.

6. Необходимо провести Rg- графию – наличие сужения просвета дистального отдела подвздошной кишки – симптом «струны» с характерной картиной изменения слизистой по типу «булыжная мостовая». А так же колоноскопию с придельной биопсией с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 24

Лихорадочный синдром в сочетании с инфильтрацией легких, одышкой, гепатолиенальным синдромом.

Одонтогенный сепсис. Двусторонняя нижнедолевая септическая пневмония. Тяжелое течение. ОДН 2-3 ст. Синдром гепатоспленомегалии.

3. План обследования: подсчет тромбоцитов; кровь на ВИЧ-инфекцию, RW, биохимические анализы крови (фибриноген, СРБ, общий белок и его фракции, билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, альфа-фетопротеин, мочевина, креатинин, электролиты), коагулограмма, бактериологическое исследование венозной крови на анаэробы, общий анализ мочи, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, в том числе на КУБ, копрограмма, пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови, запись ЭКГ, ЭХО-КГ, спирометрия, УЗИ органов брюшной полости и почек, осмотр и консультация инфекциониста.

4. Учитывая лихорадку, необходимо дифференцировать с инфекционными заболеваниями, диффузными заболеваниями соединительной ткани, инфекционным эндокардитом, урологическими заболеваниями (о. пиелонефрит), злокачественными новообразованиями (печени, почек), лимфопролиферативными заболеваниями (например, лимфогранулематоз), гранулематозами (туберкулез, Вегенера, саркоидоз Бека), легочно-почечным синдромом Гудпасчера и др.

5. Лечение: антибактериальная терапия широкого спектра действия ( цефалоспорины 3-4 поколения или ингибиторзащищенные аминопенициллины или карбапенемы или респираторные фторхинолоны) внутривенно не менее 10 дней, дезинтоксикационная инфузионная терапия, включая плазмаферез, респираторная поддержка при SaO2 менее 95%, лечение ДВС синдрома под контролем гемостаза (гепарин, СЗП, дезагреганты), мукорегуляторная терапия (АЦЦ или амброксол), симптоматическая терапия.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 25

Синдром артериальной гипотонии.

Врожденный порок сердца. Стеноз аортальных клапанов. н1.

Биохимические анализы: титр АСЛ «О», АСК, белок и фракции. Эхокардиография.
Рентгенография органов грудной клетки.

Ревматизм, латентное течение. Стеноз аортальных клапанов.

Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 26

Синкопальное состояние (вазодепрессорный обморок), синдром кардиалгии, аритмиче
ский синдром.

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока. ХСН 0. ФК 0. Цереб-
роваскулярный вариант течения.

ЭХО КГ, глазное дно, консультация невропатолога с целью исключения органической
патологии головного мозга, ортостатическая проба Шелонга, Холтеровское монитол-
рирование (для исключения транзиторных нарушений ритма), заптсь электроэнцефа
лограммы (с целью исключения эпилепсии), томография головы, при подозрении на
гипрогликемию - исследование глюкозы натощак..

Шум изгнания, возникающий в результате сужения путей оттока из левого желудочка,
за счет гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки и образования гра
диента давления в левом желудочке и выходного отдела аорты .

Имеет место рубцовоподобные изменения в передне-перегородочной области как про
явление апоптоза кардиомиоцитов с последующим фиброзированием и склерозом.

Кардиалогические синдромы: бради- и тахиаритмии, инфаркт миокарда, клапанный
стеноз устья аорты, ТЭЛА.

Неврологические синдромы: транзиторная ишемическая мозговая атака, эпилепсия, ЧМТ, истерия. Синдром гипогликемии.

7.Медикаментозные: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция группы верапамила,
дилтиазем.

Противопоказаны: нитраты и антагонисты кальция группы кордафена.

8. Возможно хирургическое лечение: резекция межжелудочковой перегородки и протезирование митрального клапана или трансплантация сердца.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 27

Синдром артериальной гипертонии.

Гипертоническая болезнь 2 стадии.

Рентгенография органов грудной клетки, глазное дно, эхокардиография, велоэргомет-
рия, консультация невропатолога. Анализы крови на липидный спектр, холестерин
крови.

Атеросклероз аорты и ее ветвей. Симптоматическая гемодинамическая артериальная
гипертензия. Посттравматическая энцефалопатия. Другие артериальные гипертензии.

Госпитализация. Определение базального артериального давления. Терапия мочегон
ными, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, В-адре-ноблокаторы,
антагонисты кальция. Проведение физиотерапии: магнитоле-чение, иглорефлексоте-
рапия, массаж по Мошкову, ЛФК.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 28

Синдром артериальной гипертензии, симпато-адреналовые кризы.

Феохромоцитома. Кризовое течение.

УЗИ надпочечников. Аортография. Анализ крови на сахар, катехоламины, анализ мочи
на глюкозурию, уровень ванилилминдальной кислоты (в момент криза). Провокацион
ные пробы с гистамином, глюкагоном.

Гипертоническая болезнь, 1 стадия с нейро-вегетативными кризами.

5.Госпитализация, ограничение физических и психических нагрузок. Диета с ограниче
нием жидкости и соли, острых блюд. Проведение гипотензивной терапии, седативной те
рапии, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, (3-блокаторами. Физиотера
пия: электросон, магнитотерапия, иглорефлексотерапия. Оперативное лечение.

- Катехоламины в плазме крови во время гипертонического криза., Катехоламины в су
точной моче, проба с клонидином: 0,15 - 0,30 мг перед сном с последующим определени
ем уровня катехоламинов в суточной моче

Целесообразно применение а-адреноблокаторов.

- Вазоренальная АГ. Провести Ренографию почек, Сцинтиграфию почек, Ангиографию
почек

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 29

Жидкость в плевральной полости справа.

Тяжелая пневмония, осложненная экссудативным плевритом; инфаркт легкого при ТЭЛА, осложненный геморрагическим плевритом; туберкулезный осумкованный плеврит; травма грудной клетки; злокачественные новообразования (опухоли средостения и диафрагмы, периферический рак легкого, в том числе опухоль Панкоста, рак молочной железы, рак яичников); синдром Дресслера, первичные и метастатические опухоли плевры и др.

Диффузная злокачественная мезотелиома плевры, осложненная геморрагическим плевритом справа. Соп.: ХОБЛ, среднетяжелое течение (2 стадия). ДН 2-3 ст.

Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест. Проявления мезотелиомы фиксируются через 20-50 лет после начала экспозиции. Однако не исключена возможность влияния генетических поломок. Попадая при дыхании, волокна асбеста навсегда задерживаются в легочной ткани и могут выходить в плевральное пространство. Волокна асбеста индуцируют скопления моноцитов и инкапсулируются многоядерными макрофагами.

Диагностика мезотелиомы плевры включает: рентгенография грудной клетки до и после эвакуации жидкости; компьютерную томографию и/или МРТ; позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая применяется для выявления метастатического лимфогенного и гематогенного распространения мезотелиомы, позволяет уточнить и наметить зоны для биопсии; УЗИ плевральной полости позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию плевральной полости с целью забора материала; цитологическое исследование выпота; видеоторакоскопия с биопсией с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптатов; открытая биопсия плевры показана при невозможности проведения торакоскопии; лапароскопия производится при подозрении на наличие метастазов в брюшной полости.

6. Признаком мезотелиомы плевры на КТ является диффузное утолщение плевры с максимальной выраженностью на уровне 4-го – 7-го ребер с зонами бугристого разрастания в виде узлов или пластинчатого равномерного утолщения. Также можно выявить вовлечение в процесс легкого, контралатеральной плевры, перикарда, диафрагмы, поражение лимфоузлов, спинного мозга через межпозвонковые отверстия. Метод также позволяет выявить скопление жидкости, которая в основном обнаруживается в нижних отделах или по ходу междолевых щелей.

7. Необходимо дообследовать больного и при верификации диагноза мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы лечения в комплексе в условиях окнкологического диспансера. Хирургические методы включают паллиативные (плевродез), циторедуктивные (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) и относительно радикальные методы (экстраплевральная пневмонэктомия). Для химиотерапии применяются производные платины, антрациклины, гемцитабин, пеметрексед и др. и их комбинации между собой.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 30

Затенение в нижней доле правого легкого и реберно-диафрагмальном синусе.

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная парапневмоническим плевритом в правом реберно-диафрагмальном синусе. ОДН 1 ст.

Пневмония нетяжелого течения, так как отсутствуют клинические и лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии.

4. Проводится исследование гематокрита; биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, C-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, калий, натрий), коагулограмма, цитологическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к а/б, запись ЭКГ, спирометрия. В динамике – пульсоксиметрия, рентгенологическое исследование легких, общий анализ крови с лейкоформулой.

5.Необходима госпитализация в терапевтическое отделение и немедленное эмпирическое назначение антибиотиков с учетом характера микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (например, защищенные аминопенициллины внутривенно + макролиды per os или цефалоспорины 3 поколения внутривенно + макролиды per os), а также дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, мукорегулятоная терапия, физиолечение.

6. Возникновение парапневмонического плеврита обусловлено повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла плевральных листков в очаге воспаления с выходом жидкой части и, возможно, форменных элементов крови на поверхность плевры.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 31

1. Ведущие синдромы — синдром гепатомегалии, лихорадочный, диспепсический.

2. Предварительный диагноз: первичный гепацеллюлярный рак печени.