">
Медицина Сестринское дело
Информация о работе

Тема: Определение диагноза

Описание: Причиной высокой активности трансаминаз могут быть ожирение, сахарный диабет, алкогольная интоксикация, гепатотоксическое действие лекарств, недостаточность кровообращения. Необходимо исключить хронический вирусный и аутоиммунный гепатиты, а также гемохроматоз.
Предмет: Медицина.
Дисциплина: Сестринское дело.
Тип: Отчет по практике
Дата: 19.08.2012 г.
Язык: Русский
Скачиваний: 23
Поднять уникальность

Похожие работы:

Задача №1

Мужчина 36 лет состоит активным донором, последние 6 месяцев - донором плазмы. Направлен в гепатологический центр станцией переливания крови в связи с появившейся у него гипертрансаминаземией: АлАТ - 1500 ммоль/л. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании: отмечено небольшое увеличение печени. Эпидемиологический анамнез: повышение аминотрансфераз выявлено еще у 2 доноров этой станции. Маркеров ВГ у этой группы лиц не обнаружено. 1. Сделайте предположение о диагнозе. 2. Может ли больной продолжать донорство?

Ответ: 1. Причиной высокой активности трансаминаз могут быть ожирение, сахарный диабет, алкогольная интоксикация, гепатотоксическое действие лекарств, недостаточность кровообращения. Необходимо исключить хронический вирусный и аутоиммунный гепатиты, а также гемохроматоз. Причиной увеличения печени может быть активное донорство (потеря белка, факторов свертывания крови, витаминов и т.п). Необходимо повторное исследование на маркеры вирусных гепатитов и трансаминазы. При длительном сохранении повышения АлАТ и гепатомегалии необходимо провести пункционную биопсию печени. 2. Донором быть не может до установления причины гипертрансаминаземии.

Задача №2

Больной 50 лет, санитарке терапевтического отделения, стало "плохо" - закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц, через 2 часа - температура 38,5°С, состояние средней тяжести. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс -102 в минуту, слабого наполнения, АД - 90/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражение брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице не болезненное. Менингиальных явлений нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Дайте оценку тяжести состояния. 3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании? 4. Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной, и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

Ответ: 1-3. Пищевая токсикоинфекция (предположительно сальмонелезной этиологии), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение (обезвоживание III степени – мнократный жидкий стул, сухость полости рта, жажда, акроцианоз, пульс > 100, систолическое АД < 100, гипертермия > 38, продолжительные судороги, олигоанурия).

4. Больного поместить в палату интенсивной терапии. Лечение начать с внутривенного введения подогретых до 38’С полиионных растворов (“Квартасоль”, “Ацесоль”) в количестве 7-9% от массы тела со скоростью 70—120 мл/мин (за 2 часа) в две вены. Внутривенное вливание отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических показателей и восстановления выделительной функции почек. Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в течение 4-8 ч. После чего переходят на пероральную регидратацию Цитроглюкосоланом или Регидроном.
В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через 4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в сутки).

Необходимо провести бактериологическое исследование кала, рвотных масс, промывных вод, крови (до начала этиотропного лечения).

Средствами неспецифической дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, полифепан, полисорб МП и др., которые принимают перорально, разведенные водой, 3—6 раз/сут. К стимуляторам абсорбции ионов натрия из просвета кишки, относятся производные морфина - лоперамид (имодиум). Его назначают однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации, но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч лечение прекращают. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, увеличивает продолжительность контакта с сальмонеллами, что может усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя.
Полипептид сандостатин обладает свойством стимулировать абсорбцию и ингибировать секрецию электролитов в кишечнике, вызываемую цАМФ при диареях инфекционной природы.
Широкое распространение в лечении диарей имеет комбинированный препарат висмута субсалицилат. Фармакологически активными в данном препарате являются оба компонента. Сам висмут обладает вяжущим свойством и антимикробной активностью в отношении возбудителей кишечных инфекций, в том числе сальмонелл. Салициловая часть подавляет синтез простагландинов. Препарат назначают каждые 30 мин в виде таблеток или суспензии (взрослым 30 мл или 2 таблетки, детям до 6 лет 5 мл или 1/3 таблетки, а детям старше 6 лет в дозах, равных половине взрослой до 8 приемов). В случае тяжелой диареи дозы могут удваиваться.
При подозрении на развитие генерализованных форм сальмонеллеза (лихорадка более 2 сут) назначают один из следующих препаратов: цефтриаксон по 2,0 г/сут, ципрофлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут внутривенно в течение 10—14 дней.
Во всех случаях заболевания показаны препараты, повышающие реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины, пентоксил, эубиотические бактериальные препараты); проводится лечение сопутствующих заболеваний.

Задача №3

При осмотре ребенка 6 месяцев в приемном покое кишечного отделения отмечалось беспокойное поведение, плач, повышение температуры до 38,5°С, бледность кожи с "мраморным сосудистым" рисунком, сухость слизистых оболочек, сниженный тургор кожи, запавший большой родничок, блеск глаз, тахикардия, снижение диуреза, рвота после питья. 1. Ваш предварительный диагноз на основании осмотра ребенка. 2. Перечень дополнительных вопросов родителям для уточнения диагноза. 3. Ваша терапевтическая тактика. 4. Расчет количества жидкости для регидратации за сутки.

Ответ: 1. Эксикоз II степени тяжести, связанные по-видимому, с кишечной инфекцией (холера, эшерихиоз, сальмонелез, вирусный гастроэнтерит, ПТИ). 2. Когда заболел ребенок? Какие симптомы заболевания отмечались? Каков был характер стула? Отмечалась ли повторная рвота? Связана ли болезнь ребенка со съеденной пищей или возможны другие причины заболевания? 3. Начатъ инфузионную терапию глюкосолевых растворов, назначить сорбенты, антибиотики, оральную регидратацию, дробное питание, симптоматическую терапию (ацидоз, гипертермия, отеки, анемия, ССС).

4. Патогенетическое лечение. Самым важным разделом является инфузионная (эксикоз II-III). Примерный объем жидкости при II степени эксикоза - 175-200 мл/кг/24, III степени - 220 мл/кг/24. Для более точного подсчета суточной потребности необходимой жидкости можно использовать следующую формулу: V (суточная потребность в мл) = ДМ + ФП + ПП, где ДМ - потребность в жидкости в зависимости от степени эксикоза (дефицита массы): II степень - 60-90 мл/кг. ФП - физиологическая потребность: новорожденный - 150 мл/кг. ПП - продолжающиеся потери: стул 5-7 раз/24 - 30-40 мл/кг, стул 8-14 раз/24 - 70-80 мл/кг, стул 15 и более раз/ч - 140 мл/кг.

Объем жидкости для инфузионной терапии может составлять до 1/2 рассчитанного объема. В оставшуюся половину входят жидкости, даваемые в виде питья, а также молочные смеси.

I этап в течение первых 4-6 ч проводится для ликвидации водно-солевого дефицита, имеющегося на момент осмотра больного: для эксикоза II степени 100 мл/кг за 6 ч. Если подобный расчет сделать трудно, то глюкозо-солевые растворы назначают из расчета 20-50 мл после каждого акта дефекации.

II этап - поддерживающая терапия с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и продолжающихся потерь с учащенным стулом и рвотой. Для эксикоза I-II степени ориентировочный объем - 100 мл/кт/24 ч. 1-ые сутки в/в регидратация, затем можно переходить к оральной.

Растворы даются по 2-3 мл каждые 3-5 мин, но не более 100 мл в течение 20 мин. Принцип оральной регидратации - ложка за ложкой, дробность выпаивания. Для контроля эффективности ОРГ необходимо через каждые 4-6 ч переоценивать состояние ребенка. Об эффективности оральной регидратации судят по следующим показателям:

- исчезновению или снижению симптомов обезвоживания;

- прекращению водянистой диареи или снижению количества стула;

- восстановлению диуреза;

- прибавке массы (не более 5-10% за сутки).

Коррекция калиевого обмена начинается уже с момента введения солевых растворов. При развитии синдрома гипокалиемии (необходимо подтвердить лабораторными показателями) внутривенно капельно вводится 7,5% раствор хлорида калия, разведенного 10% раствором глюкозы в соотношении 1:8. 1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль электролита. Общий объем необходимого калия при гипокалиемии составляет: СП + ДК, где СП - суточная потребность в калии, равная [3 ммоль х масса тела (кг)]; ДК (дефицит калия) = (4,5 - содержание калия у б-го) х объем внеклеточной жидкости (у грудного = 1/2 массы тела). Суточную дозу калия лучше вводить в 2 приема. Не следует назначать калий в ночное время, принимая во внимание связь его концентраций с антидиуретическим гормоном. Внутрь калий может применяться в виде 10% раствора ацетата калия (1мл = 1ммоль калия), а также аспаркама и панангина. Принимая во внимание низкое содержание калия в указанных препаратах, они не могут быть использованы для лечения синдрома гипокалиемии. Контроль правильности коррекции калия осуществляется по клиническим проявлениям улучшения состояния ребенка: положительной динамике ЭКГ, исчезновению пареза кишечника, улучшению мышечного тонуса и нервно-рефлекторной проводимости.

Адекватность проводимой регидратационной терапии оценивается по уменьшению или исчезновению симптомов эксикоза, прибавке массы тела, нормализации лабораторных показателей.

Этиотропное лечение: фуразолидон, нитроксолин, грамурин, невиграмон (их спектр действия приходится на грамнегативную флору).

Задача №4

Больная 28 лет, врач-стоматолог. Считает себя больной с утра 11.08, когда почувствовала боль в горле при глотании, сильную головную боль, озноб, повышение температуры до 39,9°С. Через несколько часов отметила тошноту, была однократная рвота. Участковый врач нашел на миндалинах налеты, диагностировал фолликулярную ангину и назначил олететрин. К вечеру больная заметила на теле сыпь, был небольшой зуд кожи. При повторном осмотре было выявлено состояние средней тяжести. На гиперемированном фоне кожи туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь красного цвета, сгущающаяся в областях подмышечных впадин и подколенных ямок, нижней части живота и паховых областях, на сгибательных поверхностях рук. Носогубный треугольник бледный. Выявляется белый дермографизм. Слизистая миндалин, дужек, язычка, мягкого неба ярко красного цвета с четкой границей. Миндалины увеличены до 1 см, в лакунах имеются гнойные наложения, снимающиеся шпателем при надавливании. Подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны Пульс - 92 в минуту. Язык покрыт белым налетом, суховат. В остальном без особенностей. 1. Поставьте диагноз. 2. Изложите тактику ведения больной. 3. Какую ошибку допустил участковый врач, обнаружив налет на миндалинах и отпустивший больную домой?

Ответ: 1) Скарлатина. 2) Госпитализировать в инфекционный стационар. Лечение: пенициллин в/м в средних терапевтических дозах. 3) Не выполнил установленного правила в отношении обследования на дифтерию (бактериологическое исследование мазка из зева).

Задача №5

Ребенок 8 лет почувствовал недомогание, озноб, боль в горле при глотании, тошноту, сопровождающуюся рвотой. Болен 2-ой день. При осмотре - кожа сухая, щеки ярко гиперимированы, бледный носогубный треугольник. На коже туловища и конечностях мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, более насыщенная на сгибательных поверхностях конечностей, внизу живота, в естественных складках кожи. Язык обложен былым налетом, миндалины гиперплазированы отечны. В лакунах экссудат желтоватого цвета. Подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см в диаметре, плотные болезненные. Температура -38,7°С. Тоны сердца звучные. Живот мягкий безболезненный. В анализе крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера, СОЭ - 27 мм/час. Осмотрен участковым врачом, поставлен диагноз: скарлатина. 1. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести? 2. Какие клинические признаки позволят исключить другие сыпные инфекции? 3. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

Ответ: 1) Изолировать больного, заполнить экстренное извещение, наложить карантин на 7 дней, осмотреть контактных и обслуживающий персонал. 2) Наличие ангины, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне по всей поверхности тела, больше в естественных складках; раннее шелушение на местах сыпи. 3) Аллергического характера (сердечнососудистые расстройства, аллергический миокардит, диффузный гломерулонефрит на 2-3-ей неделе заболевания, поражение суставов) и септические (лимфаденит, отит, некротическая ангина) катарального, гнойного или некротического характера.

Задача №6

Больной 25 лет, студент, заболел остро 11 июня, когда появилась слабость, головная боль, повышение температуры до 37,4°С. 12 и 13 июня присоединилась тошнота, боль в горле, температура - 38,5°С. 13 июня обратился к врачу. Был диагностирован грипп, назначено симптоматическое лечение, в тот же вечер заметил на волосистой части головы единичные гнойнички. 14 и 15 июня самочувствие несколько улучшилось, новых элементов сыпи не замечал, температура тела - 37,6°С. С 16 июня температура тела вновь повысилось до 39,0°С, отмечал озноб, сильную головную боль, тошноту, была однократная рвота, на туловище и конечностях появилась обильная сыпь Обратился к участковому врачу повторно. Объективно при осмотре: состояние средней тяжести, температура 39,1°С, вял. На коже волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей имеется обильная полиморфная сыпь (пятна, папулы, везикулы, пустулы и корочки с преобладанием везикул и пустул), сопровождающиеся зудом. Элементы сыпи расположены на неизмененном фоне кожи, мягкие на ощупь, кожа под ними не инфильтрирована. Слизистая глотки гиперемирована. На слизистой твердого и мягкого неба, внутренней поверхности щеки имеются везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные шейные лимфоузлы. Пульс -104 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. В остальном без изменений. Врачом была заподозрена ветряная оспа. Контакт с больными отрицает. Ранее ветряной оспой не болел. 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача? 2. Какие проявления у данного больного отличались от симптомов данной болезни у детей? 3. Изложите принципы ведения данного больного.

Ответ: 1) Ветряная оспа. 2) Значительная интоксикация. 3) Госпитализация не обязательна. Туширование элементов сыпи раствором бриллианта зеленого или генцианвиолета, полоскание полости рта содовым раствором.

Задача №7

Больная 32 лет, продавец в магазине "Молоко", заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем чувство жара. Одновременно появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. Приняла 2 таблетки интестопана. К утру 23 августа боли усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз с частыми болезненными позывами. В испражнениях заметила слизь и кровь. Температура утром - 37,4°С. Вызван на дом врач амбулатории. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из трех человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний ЖКТ в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела - 38,8°С. Тургор кожи не снижен. Пульс 96 в минуту. АД - 115/70 мм.рт.ст. Язык суховатый, обложен коричневым налетом Живот мягкий, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Испражнения имеют вид небольшой лужицы слизи с прожилками крови. 1. Диагноз и его обоснование. 2. Как следует решить вопрос о госпитализации? 3. Какие документы надо оформить? 4. Какое лабораторное исследование обязательно? 5. Наметьте план лечение этой больной.

Ответ: 1) Острая дизентерия, колитический вариант, среднетяжелое течение. Острое начало, общая интоксикация, схваткообразные боли внизу живота с преимущественной локализацией слева, частый скудный стул со слизью и кровью; болезненность и спазм сигмовидной кишки. 2) Госпитализация обязательная, так как больная относится к декретированной группе. 3) Экстренное извещение об остром заразном больном. 4) Посев испражнений на дизентерию. 5) Антибиотики (5-7 дней) группы тетрациклин (0,3 г х 4 раза) или фторхинолонов (ципрофлоксацин по 0,5-0,75 х 2 раза), комбинированные сульфаниламидные препараты (бактрим 2-3 таб. 2 раза), щадящая диета (№4) в течении 1,5 месяцев, введение коллоидных (т.к. нет обезвоживания) растворов (реополиглюкин) в/в с целью дезинтоксикации и устранения гемодинамических расстройств, спазмолитики внутрь (папаверин, но-шпа) для нормализации моторно-эвакуаторной функции.

Задача №8

Девочка 4,5 лет, посещающая детский сад, заболела остро: температура до 38,2°С, снижение аппетита, беспокойство. К концу первых суток отмечена полиморфная сыпь папулы, везикулы и корочки на лице, волосистой части головы, туловище. В последующие дни отмечались новые подсыпания, которые сопровождались новыми подъемами температуры. Осмотрена участковым врачом, поставлен диагноз: ветряная оспа. В семье есть еше один ребенок 2 лет. 1. На основании каких клинических признаков будет проводиться дифференциальный диагноз с другими детскими инфекциями? 2. Ваша тактика как участкового врача при выявлении такого больного? 3. Какие бактериальные осложнения чаще возникают при этом заболевании?

Ответ: 1) На основании отсутствия катаральных явлений, полиморфизма сыпи, сыпь на неизмененном фоне, нет мест излюбленной локализации, наличие подсыпание. 2) Изоляция больного, изоляция контактного ребенка с 8-9-го по 21-й день с момента контакта (т.к. инкубационный период 10-21 день, а заразными становятся за 48-24 часа до появления экзантемы), осмотр кожи и термометрия контактным детям, карантин в детском саду. 3) Абсцесс, импетиго, стрептодермия, лимфаденит, стоматиты.

Задача №9

Бригада "Скорой помощи" была вызвана 22 января к больной 29 лет. Врач нашел больную без сознания. Со слов родственников стало известно, что 13 января она отметила слабость, головную боль, боли в мышцах, озноб, насморк, светобоязнь, температура тела поднялась до 38,2°С. Принимала анальгин. 15 января утром появилось чувство жжения кожи лица, боль в затылочной области, обильная мелкоточечная сьпь розового цвета на туловище, а к вечеру - на верхних и нижних конечностях. Участковый врач поставил диагноз "ОРЗ, медикаментозная сыпь". Назначена десенсибилизирующая терапия. С 5-го дня болезни температура начала снижаться и к 6-му дня нормализовалась. Сыпь побледнела и исчезла к 7-му дню, не оставив следов. Утром 22 января внезапно началась рвота, судороги. При осмотре: состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожа чистая. Увеличены затылочные и задне-шейные лимфоузлы. Дыхание ритмичное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - 88 в минуту. АД -110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный Реакция зрачков на свет снижена, легкая сглаженность носогубной складки слева, положительный симптом Гордона, Шеффнера, Оппенгейма слева, положительный ладонно-подбородочный рефлекс справа. Выявлена также ригидность затылочных мышц. 1. Какой процесс со стороны ЦНС? 2. Какой основное заболевание? Дайте обоснование 3. Какова степень тяжести комы? 4. Дайте оценку работы врача поликлиники.

Ответ: 1) Острый менингоэнцефалит. 2) Типичная клиника краснухи: умеренная интоксикация, катаральные явления, мелкопятнистая сыпь, увеличение заднешейных лимфоузлов. 3) Кома I степени. 4) Врач не распознал краснуху. Не проводилось систематическое наблюдение за больной.

Задача №10

Больной 22 лет, военнослужащий. Обратился в санчасть в связи с повышением температуры, ознобом, болью в горле. Госпитализирован через 10 часов от начала болезни в ЛОР-отделение госпиталя с диагнозом "перитонзиллярный абсцесс". При попытке вскрыть абсцесс выделения гноя не было отмечено. Через сутки от начала болезни появилось шумное дыхание с затрудненным вдохом. Состояние оценено как тяжелое. Бледен, цианоз губ, температура 37,8°С, положение в постели вынужденное - сидит с запрокинутой головой. Голос сиплый, кашля нет. Отек подкожной клетчатки шеи до ключиц. Слизистая переднего отдела ротоглотки резко отечна, ярко гиперимирована. Миндалины смыкаются по средней линии. Вся поверхность миндалин, небных дужек, мягкого неба и язычка покрыта сплошным, блестящим, плотным налетом грязно-серого цвета. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм.рт.ст. 1. Причина острой дыхательной недостаточности? 2. Что нехарактерно для перитонзиллярного абсцесса? 3. Причины поражения ротоглотки и гортани? 4. Какими должны быть тактика ведения, неотложные мероприятия?

Ответ: 1) Стеноз гортани II степени. 2) Очень раннее возникновение (10 часов от начала болезни), двустороннее поражение глотки, вовлечение гортани. 3) Дифтерия ротоглотки, токсическая форма, II степени. Дифтерия гортани (дфтерийный круп), распространенный круп, стеноз гортани II степни (шумное дыхание, выраженная инспираторная одышка, цианоз губ, сиплый голос, прекращается кашель). 4) Немедленное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки не менее 80-100 тыс. МЕ в/м и в/в (30-50% разовой дозы) с повторным введением через 12-24 часов, интубация или трахеостомия. Профилактическая антибиотикотерапия (пенициллин, ампициллин, ампиокс, тетрациклины, цефалоспорины). Введение альбумина, плазмы, глюкозокалиевая смесь с инсулином, полиионные растворы, реополиглюкина, аскорбиновая кислота, преднизолона 2,5-5,0 мг/кг/сутки в/в до восстановления глотания, а затем внутрь по 30-40 мг с последующим снижением дозы. Лечение в отделении интенсивной терапии.

Задача №11

Ребенок 3-месячного возраста болен в течение недели. После умеренных катаральных явлений и покашливания появились периоды апноэ вне приступов кашля, продолжительностью 1-2 минуты, сопровождающиеся общим цианозом, вялостью, судорогами и кратковременной потерей сознания. 1. Какие эпидемиологические данные помогут Вам в постановке диагноза? 2. Какие лабораторные данные подтвердят предполагаемый диагноз? 3. Какая антибактериальная терапия показана? 4. Какая патогенетическая терапия показана? 5. Какой препарат наиболее эффективен в терапии коклюша?

Ответ: 1) Контакт с больным коклюшем или длительно кашляющим человеком. 2) Высев возбудителя коклюша (Бордетелла пертуссис) со слизистой носоглотки на среде Борде-Жангу, значительный лейкоцитоз и лимфоцитоз, положительные серологические данные в динамике (иммунофлюоресценция, РА, РСК). 3) Эритромицин, сумамед, левомицетин (более токсичен), ампициллин (присоединение вторичной инфекции). 4) Оксигенотерапия. Пипольфен (дипразин) – противорвотное, седативное, снижает секрецию желез, десенсебилизирующее. Гормональные (гидрокортизон, дексаметазон). Витамины. Нормальный гомологичный иммуноглобулин (в ранней стадии детям до 2-ух лет) – эффективность не доказана. 5) Эритромицин.

Задача №12

В группе детского сада отмечается повторный случай коклюша, у остальных детей в ряде случаев наблюдаются катаральные явления, кашель. 1. Какие мероприятия целесообразно провести в целях предупреждения распространения инфекции? 2. На какие симптомы, характерные для коклюша, должны обратить внимание воспитатели и родители детей, контактировавших с заболевшими? 3. Имеет ли значение в данной ситуации анализ прививочного календаря детей, посещающих детский сад?

Ответ: 1) Изоляция больного на 25 дней от начала болезни (заразительность при коклюше длиться с последних двух дней инкубации, весь катаральный период (1-2 недели) и до 3-ей недели спастического периода), разобщение на 14 дней детей до 7 лет не болевших коклюшем. Бактериологическое исследование детей с катаральными явлениями. Установление карантина. Химиопрфилактика эритромицином в течение 7 дней. Контактным непривитым вводят противококлюшный иммуноглобулин. 2) Сухой кашель преимущественно в ночные часы; приступообразный характер кашля с репризами с обильным вязким слизистым отделяемым в конце приступа. Катаральные явления на фоне не нарушенного общего состояния вне приступов. 3) Конечно. В первую очередь следует защитить непривитых детей или неполноценно привитых, введя им противококлюшный (или нормальный человеческий) иммуноглобулин.

Задача №13

Ребенок 6 месяцев болен 3-й день: затруднено носовой дыхание, покашливает, температура 37,4°С. Ночью состояние ухудшилось - появился грубый лающий кашель, осиплость голоса, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе при беспокойстве ребенка. 1. Причина ухудшения состояния ребенка? 2. Имеются ли показания к экстренной госпитализации больного и каким транспортом? 3. Наметьте план терапевтических мероприятий.

Ответ: 1) Ложный (т.к. развился внезапно ночью на фоне выраженных катаральных явлений) круп II степени (одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки). 2) Больной нуждается в экстренной госпитализации по "03" в инфекционное отделение. 3) Ларингоскопия, санация гортани и трахеобронхиального дерева, увлажненный кислород. Ингаляция смеси эфедрина, гидрокортизона, димедрола. Димедрол или пипольфен в/м. Тепловые процедуры (ножные ванны). Антибактериальная терапия.

Задача №14

Ребенок 1,5 лет доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение многопрофильной больницы с диагнозом: ОРВИ, круп II степени. Состояние тяжелое, температура 38,0°С, бледен, выражена инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением уступчивых мест грудной клетки, переоральный цианоз, грубый лающий кашель, осиплость голоса. Врачом приемного отделения назначено: обильное питье, ингаляции с гидрокортизоном, парощелочные, озокерит на переднюю поверхность шеи, увлажненный кислород, внутривенные вливания глюкозосолевых растворов с преднизолоном, коргликоном. 1. Обсудите правильность поставленного диагноза. 2. Каковы критерии тяжести синдрома крупа? 3. Оцените назначенную терапию.

Ответ: 1) Диагноз верный. 2) Выраженностъ инспираторной одышки. Цианоз в покое. Втяжение уступчивых мест грудной клетки. Лающий кашель (или его отсутствие при III степени), шумное дыхание, пульс, давление, диаметр просвета подголосовой полости гортани, сознание, газы крови. 3) Терапия назначена правильно. Необходимо назначить мочегонные, провести санацию гортани и трахеобронхиального дерева.

Задача №15

Больной 19 лет вызвал врача поликлиники 25 августа. Жаловался на сильную головную боль, на боль во всем теле, чувство жара. Заболел 5 дней тому назад внезапно повысилась температура тела до 39°С, болела голова, с трудом передвигался из-за сильных болей в ногах. Принимал жаропонижающие средства, сохранялась слабость, повышенная температура, боль в икроножных мышцах. При осмотре: выявлена гиперемия лица, конъюнктивит, пульс 102 в минуту, АД - 95/70 мм.рт.ст. Язык густо обложен у корня, печень увеличена, край чувствительный при пальпации, пальпируется край селезенки, мышцы, в особенности икроножные, болезненные при пальпации, моча более темного, чем обычно, цвета, количество ее уменьшено. Менингиальных явлений нет. Свое заболевание связывает с переохлаждением, работал на даче, строил сарай, мыл руки в яме с водой. Направлен на госпитализацию с диагнозом "грипп". 1. Согласны ли Вы с диагнозом врача? 2. Ваша версия диагноза? 3. О каком осложнении может свидетельствовать олигурия? 4. Тактика ведения больного.

Ответ: 1) Нет, имеется ряд нехарактерных для гриппа симптомов (увеличение печени и селезенки, темная моча, олигурия, отсутствие в анамнезе контакта с больными гриппом, сохранение лихорадки более 5-ти дней). 2) Лептоспироз, безжелтушная форма, тяжелое течение. ОПН. 3) ОПН. 4) Лечение в стационаре. Постельный режим до разрешения ОПН и нормализации температуры тела. Диета: ограничение белка, отказ от соленого, жареного, копченого и т.п. Пенициллин по 500000 ЕД в/м 6 раз в сутки или тетрациклин по 1,2-1,5 г в сутки перорально в течении всего лихорадочного периода + 2-3 дня нормальной температуры, специфический лептоспирозный гамма-глобулин по Безредко в/м по 5-10 мл 1 раз в сутки (курсовая доза 20-30 мл), дезинтоксикационная терапия, гемодиализ, промывание желудка 4% раствором гидрокарбоната натрия через тонкий зонд (для уменьшения уремии), осмотические (при начале ОПН) или салурические (при анурии) мочегонные.

Задача №16

Больная 25 лет направлена врачом скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом "пищевая токсикоинфекция". Заболела остро в ночь с 15 на 16 января через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появилась схваткообразная боль в животе, жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16 января обратилась в поликлинику, так как продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирована, получала обильное питье раствора "Перораль". В последующий день чувствовала себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 18 января отмечала ухудшение зрения, но врачу об этом не сказала. 19 января пожаловалась дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газеты). При осмотре: выявлено некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, снижение конвергенции. 1. Укладывается ли представленная картина в клинику пищевой токсикоинфекции? 2. Предварительный диагноз. 3. Каковы мероприятия в очаге?

Ответ: 1) Не вполне, так как отсутствует лихорадка и имеются неврологические симптомы. 2) Ботулизм, легкое течение. 3) Собрать все продукты, которыми пользовалась больная, и отправить их на исследование на ботулизм.

Задача №17

К больному 40 лет вызвана скорая помощь в связи с резким ухудшением состояния. Заболевание началось 5 дней тому назад с познабливания, головной боли. Быстро повысилась температура до 39°С, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура снизилась до 37,5°С, но к вечеру вновь повысилась до 40,5°С, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, были неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое. Бледен, лежит с полузакрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс -106 в минуту. АД - 90/60 мм.рт.ст. Печень и селезенка увеличена, живот мягкий. Не резко выражен симптом Кернига. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал. 1. Оцените состояние сознания. 2. О каком заболевании идет речь? 3. Как подтвердить диагноз? 4. Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из Африки?

Ответ: 1) Прекоматозное состояние. 2) Тропическая малярия, прекома I-II. 3) Тяжесть состояния, ежедневная и неправильная лихорадка, диспепсические явления, эпиданамнез (необходимо продолжить прием противомалярийных препаратов в течении 4-8 недель после выезда из эндемичной зоны), микроскопия препаратов периферической крови взятой на пике температуры (толстая капля и мазок). 4) Немедленная микроскопия толстой капли и мазка крови. При наличии лихорадки немедленная госпитализация в изолированный бокс инфекционной больницы, срочное исследование крови на малярию.

Задача №18

В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом "пневмония". Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована. Из анамнеза жизни: в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай три года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул 2-3 раза в день. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года тому назад работала по контракту с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. При осмотре: пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные 0,6-0,8 см, болезненные. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания - до 30 в минуту, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - % в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз "хроническая пневмония". 1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в правильном диагнозе. 2. Выскажите мнение о диагнозе на основе симптомов и анамнеза. 3. Наметьте план обследования.

Ответ: 1) Неясная симптоматика со стороны легких (сухой кашель) и преобладание других болезненных проявлений - лимфаденопатия, жидкий стул, потеря веса, афтозный стоматит. Частое заболевание грудного ребенка с последующей смертью от пневмонии. 2) ВИЧ-инфекция, IIIБ (диарея более 1 месяца, афтозный стоматит, повторные пневмонии). 3) Выявление антител к ВИЧ в сыворотке методом ИФА, при положительном результате определяют АТ к определенным белкам ВИЧ (I: 160, 120, 41, 55, 24, 17, 66, 51, 31; II: 140, 105, 36, 56, 26, 18, 68) методом иммунного блоттинга. ПЦР используется в спорных случаях.

Задача №19

Больной 20 лет, солдат, заболел вечером 1 апреля, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти сзади, боли при открывании рта, слабость. В части были случаи эпидемического паротита. Госпитализирован. Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,7°С. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, 6x6 см, округлой формы, тестоватой консистенции, не связана с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки чистая, не гиперемирована. Пульс - в 86 в минуту. АД -110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, густо обложен белым налетом. В остальном без особенностей. В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась 5 апреля. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать. Отмечено появление боли над пупком, диастаза мочи - 512 ЕД. 7 апреля появился озноб, температура 39,1°С, головная боль, ноющая боль в правом яичке, паховой области. При осмотре: правое яичко увеличено в размере по сравнению с левым в 3 раза, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована. 1. Поставьте диагноз. 2. Дайте объяснение повышению диастазы мочи. 3. Что случилось с больным на 6-й день болезни? 4. Тактика ведения больного.

Ответ: 1) Эпидемический паротит, паротитный панкреатит, паротитный правосторонний орхит. 2) Панкреатит. 3) Осложнение паротитной инфекции орхитом. 4) Госпитализация. Постельный режим в остром периоде. Диета: первые сутки голодная диета, затем жидкая-полужидкая пища, обильное питье в виде соков, минеральной воды, чая. Препараты интерферона. Сухая теплая ватная повязка на область околоушной железы. Суспензорий на мошонку для создания покоя и приподнятого положения яичек в течение 2-3 недель. Преднизолон 80-60 мг/сутки. Холод на живот, 1% раствор промедола в/м, антиферментные препараты (сандастатин, контикал, гордокс, трасилол).

Задача №20

Мальчик 3,5 лет заболел остро: повысилась температура до 39°С, появились жалобы на головную боль, вялость, снижение аппетита. На второй день заболевания появилась припухлость в околоушной области слева, мочка уха приподнята, кожа напряжена, лоснящаяся, не гиперемирована. Слизистые губ и полости рта сухие. Катаральных явлении нет. На третьи сутки появилась рвота, боли в животе без четкой локализации. Поставлен диагноз: эпидемический паротит. Ребенок госпитализирован по поводу болей в животе. 1. Какова Ваша тактика ведения больного в роли врача приемного отделения? 2. Проведите дифференциальный диагноз с банальным лимфаденитом. 3. Какие противоэпидемические мероприятия проводятся в очаге заболевания?

Ответ: 1) Изоляция больного в бокс, анализы крови на амилазу и мочи на диастазу, анализ крови общий, УЗИ органов брюшной полости, динамическое наблюдение. 2) При эпидемическом паротите над пораженной железой цвет кожи не изменен, сама железа тестоватой консистенции, сухость слизистой полости рта, в анализе крови - лейкопения с лимфоцитозом. 3) Изоляция больного на 9 дней. Карантин в детском саду на 21 день и ежедневный осмотр контактных детей. Непривитым контактным детям не болевшим ранее паротитом можно провести срочную вакцинацию.

Задача №21

Больной студент, 18 лет. 18 сентября отметил появление кашля и насморка, повышение температуры до 37,6°С. В поликлинике поставлен диагноз "ОРЗ", лечился аспирином, этазолом. Однако самочувствие продолжало ухудшаться, исчез аппетит, после приема таблеток этазола была рвота, стал ощущать тошноту, тяжесть в верхнем отделе живота. Температура повысилась до 38°С. При повторном осмотре врачом 22 сентября выявлены: обложенность языка, вздутие и болезненность живота в верхнем отделе. С диагнозом "пищевая токсикоинфекция" был госпитализирован. В приемном отделении: отмечена небольшая желтушность кожи, цвет мочи темный. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см, чувствительная при пальпации. Селезенка также пальпировалась. Пульс - 52 в минуту, АД - 100/60 мм.рт.ст. Из анамнеза выяснилось, что заболели еще два человека, бывшие вместе с заболевшем в туристической поездке. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Что говорит против пищевой токсикоинфекции? 3. Какие лабораторные методы следует применить для уточнения диагноза? 4. Дайте рекомендации по лечению данного больного.

Ответ: 1) Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести. 2) Наличие катаральных явлений, увеличение печени и селезенки, желтушность, темная моча, отсутствие жидкого стула. 3) Маркеры вирусных гепатитов, биохимические исследования (билирубин, трансаминазы, тимоловая и сулемовая пробы). 4) Госпитализация. Режим покоя, молочно-растительная диета, 5% глюкозный раствор, раствор Рингера в/в.

Задача №22

К больной 17 лет вызван врач скорой помощи. Заболела остро, 2 дня назад. Появился озноб, температура 37,8°С, головная боль, насморк, сильный кашель, вначале сухой с выделением слизистой мокроты, боли в груди. На следующий день появилась резкая одышка, переходящая в удушье, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом. Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, сидит в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота пенистая, кровянистая. Дыхание шумное, клокочущее. В легких над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс - 110 в минуту. АД - 100/50 мм.рт.ст. 1. Какова форма удушья? 2. Основное заболевание? 3. Вероятная причина осложнения? 4. Куда должна быть направлена больная? 5. Неотложное лечение?

1 2