">
Медицина Хирургия
Информация о работе

Тема: Допироговский период истории отечественной хирургии

Описание: Крупнейшие представители хирургии этого периода. Основные этапы развития. Военно-полевая медицина. Н.Н.Пирогов и его роль в развитии мировой. Основные направления. Крупнейшие деятели первых двух десятилетий. Понятие об асептике и методы осуществления ее.
Предмет: Медицина.
Дисциплина: Хирургия.
Тип: Шпаргалки
Дата: 31.08.2012 г.
Язык: Русский
Скачиваний: 10
Поднять уникальность

Похожие работы:

Пути иммунизации к факторам системы Rh-Hr. Понятие о полных и неполных резус-антителах. Определение Rh-принадлежности. Определение Rh-фактора – Исследование крови на резус-принадлежность методом конглютинации проводят с пощью специальных сывороток анти-Rh в лабораторных условиях. Предварительно определяют групповую принадлежность (по системе АВО). На чашку Петри наносят подряд 3 большие капли сыворотки анти-Rh одной серии и параллельно — 3 капли сыворотки другой серии, получая 2 горизонтальных ряда сывороток. Затем в 1-й вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови (соотношение 5:1), в средний ряд - по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль активности), в 3-й ряд — резус-отрицательные стандартные эритроциты (контроль специфичности). тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46—48 °С. Спустя 10 мин учитывают результат, В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с резус-отрицательными — она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация — кровь резус-положительная, если она отсутствует — кровь резус-отрицательная.Следует помнить что добавлять изотонический раствор хлорида натрия категорически запрещено.Для экспресс-метода определения Rh-фактора используют специальный реагент - сыворотку анти-Rh IV (АВ) группы, разведенную 20-30% раствором альбумина человека Каплю стандартной сыворотки анти-Rh 4 (АВ) группы наносят на предметное стекло и параллельно наносят каплю резус-отрицательной сыворотки IV (АВ) группы, не содержащей антител. К ним добавляют меньшего объема каплю исследуемой крови, перемешивают в течение 3—4 мин, после чего добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия и по истечении 5 мин учитывают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с сывороткой анти-Rh и отсутствии ее с контрольной сывороткой — кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации с обеими сыворотками — резус-отрицательная. Для экстренного переливания следует использовать только резус-отрицат кровь, а при ее отсутствии возможно в опасной для жизни ситуации переливание резус-положит крови после проведения пробы на совместимость по Rh-фактору. Если в кровь резус-отрицат человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положит крови или во время беременности резус-отрицат женщины резус-положит плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антитена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. Первое переливание резус-положит крови резус-отрицат реципиенту, не сенсибилизированному ранее, может протекать без явлений несовместимости, но приведет к образованию антител. Переливание резус-отрицат женщине, сенсибилизированной во время беременности резус-положите плодом, приведет к резус-несовместимости. При переливании резус-отрицат крови резус-положит реципиентам не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора, содержащиеся в переливаемой крови. Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицат крови резус-положит реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицат. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одноименную по Rh-фактору.

Основные правила резус-совместимости крови. Несовместимость крови в пределах Rh-Hr системы резус-одноименных донора и реципиента. Индивидуальная проба на резус-совместимость, методика и цель ее проведения. Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительны¬ми, 15% людей относятся к резус-отрицательным — в их эритроцитах этого антигена нет. Если в кровь резус-отрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положительной крови или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антитена в кровь уже сенси¬билизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развива¬ется иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реак¬цией, вплоть до шока, а у беременных женщин может привести к смерти плода и вы¬кидышу или рождению ребенка, страдающего гемолитической болезнью. Первое переливание резус-положительной крови резус-отрицательному реципи¬енту, не сенсибилизированному ранее, может протекать без явлений несовместимос¬ти, но приведет к образованию антител. Переливание резус-отрицательной женщи¬не, сенсибилизированной во время беременности резус-положительным плодом, приведет к резус-несовместимости. При переливании резус-отрицательной крови резус-положительным реципиентам не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора, содержащиеся в переливаемой крови. Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицательной крови ре¬зус-положительному реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципи¬ента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицательный. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одноименную по Rh-фактору, с учетом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента. Определение совместимости крови по Rh-фактору Из вены реципиента берут кровь, центрифугируют. На пробирке указать фамилию, инициалы, группу крови больного, фа¬милию, инициалы, группу крови донора и номер контейнера с кровью.На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 каплю донорской крови, 1 каплю 33% раствора полиглюкина, затем пробирку наклоня¬ют и медленно поворачивают в течение 3 мин, чтобы содержимое растеклось по стенкам . Затем в пробирку доливают 2—3 мл изотонич раствора хло¬рида натрия и перемешивают (не взбалтывать!). Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем нет призна¬ков агглютинации, значит, кровь донора совместима с кровью больного, в ней отсутствуют изоиммунные антитела.Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов, значит кровь донора несовместима.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА И МЕТОДИКА ЕЕ ВЫПОЛНЕНИЯ. ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ПОКАЗАНИЯ К НЕМУ И ЕГО ТЕХНИКА.

Биологически проба на совместимость, цель ее проведении. Особенности проведения биологической пробы у детей и у пациентов под наркозом. Проведение пробы на биологическую совместимость – Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазма) начинают с прове¬дения биологической пробы. Для этого первые 15—20 мл крови вводят струйно и ос¬танавливают переливание на 3 мин, наблюдая за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, понижение АД указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу по¬вторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При про¬ведении троекратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы, во избежание чего в этот период производят медлен¬ное капельное вливание крови или кровезамещающих жидкостей.

ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ, ИХ ПРИЧИНЫ, МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КУПИРОВАНИЯ.

Реакции. Пирогенные, аллергич, анафилакт. шок, цитратный (при переливе ­доз крови – ввести CaCI2), посттрансфуз. р-ции (связаны с консерв. и хран. крови), гипокальциемия (цитрат связывает Са), гиперкалиемия (при быстр. переливе долго хран. крови), ДВС (перелив до 3л крови от многих доноров). Ослож.: гемотрансф. шок, эмболия, подкож. гематома,тромбоэмболия, перенос инфекций.

Предоперационная подготовка больных и ее методы. Роль второй сигнальной системы в ней. Охранительный режим.

Послеоперационный период. Охранительный режим.

Особенности ухода за больными после операции под общим обезболиванием.

Травмы. Классификация. Понятие о травматизме и его виды. Профилактика травматизма. Организация первой и лечебной помощи при травмах.

Травматический шок. Патогенез. Две фазы в развитии шока и их клинические проявления. Четыре степени торпидной фазы шока.

Профилактика и лечение шока в свете физиологического учения.

Ожоговая болезнь. Стадии. Клинические проявления. Особенности лечения больных в каждой стадии.

Хирургическое лечение ожогов. Первичная обработка и первичная хирургическая обработка ожогов. Пластика ожогов (первичная и вторичная).

Химические ожоги. Их особенности, клиника, первая помощь, лечение.

Лучевые ожоги. Клиника, лечение.

Отморожения. Классификация, клиника, профилактика, первая помощь, лечение.

Электротравма. Общее действие и местные изменения. Лечение.

Раны. Классификация ран. Местные и общие симптомы ран.

Огнестрельные раны. Классификация и их особенности. Факторы повреждающего действия огнестрельного снаряда. Три зоны повреждения в огнестрельной ране, их характеристика.

Характеристика раневого процесса. Две фазы течения раневого процесса, их особенности.

Лечение свежих ран. Первичная (ранняя, отсроченная, поздняя) и вторичная хирургическая обработка ран. Показания к ним и их сущность. Опыт ВОВ в лечении ран.

Первичный и вторичный шов раны. Показания и противопоказания к ним. Опыт ВОВ в наложении первичных и вторичных швов.

Лечение гнойных ран в зависимости от фазы течения раневого процесса.

Гипсовые повязки. Виды и их принципы применения. Постоянное вытяжение. Остеосинтез. Преимущества и недостатки каждого метода.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ И ЕЕ МЕТОДЫ. РОЛЬ ВТОРОЙ СИГНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В НЕЙ. ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ.

Предоперационный период: опред, этапы, задачи, общие принципы подготовки больных к операции. Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характе¬ра заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) опреде¬лить показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больно¬го к операции.

Выделяют два этапа: диагностический (включает первые две задачи), подготовительный, который включает все остальные задачи. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определен¬ной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции: 1) определить показания и срочность

операции, выяснить противопоказания; 2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические ис¬следования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем; 3) определить степень анестезиолого-операционного риска; 4) провести психологическую подготовку больного к операции; 5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза; 6) провести профилактику эндогенной инфекции; 7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию; 8) осуществить

предварительную подготовку операционного поля; 9) транспортировать больного в операционную;10) уложить больного на операционный стол

Обследование и подготовка органов кровообращения и дыхания в предоперационном периоде. Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Сердечно-сосудистая и кроветворная системы. Подготовка к небольшим и средним по сложности операциям при нормальной сердечно-сосудистой деятельности у больного специальных мероприятий не требует. При функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы лечение проводится при участии терапевта. Учитывая, что большие по объему операции обычно сопровождаются значительной потерей крови, которая может привести к развитию острой анемии во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде, необходимо перед операцией ликвидировать явления анемии, добиться улучшения состава крови и активизировать кроветворные органы. Больные с выраженной анемией плохо переносят операцию. У них чаще развиваются тяжелые осложнения (шок, гипоксемия) как во время, так и после операции (плохая регенерация тканей, развитие инфекции и др.). Поэтому анемизированным больным, которым не требуется экстренная операция, показана специальная подготовка, направленная на максимальное повышение содержания гемоглобина. С этой целью назначают препараты железа, в том числе гемостимулин, витамин B12 и др. Больным с острой анемией (кровоточащая язва желудка, травма, нарушение трубной беременности и др.) переливание крови делают непосредственно перед, во время и после операции. Органы дыхания. Одной из основных причин послеоперационной летальности являются легочные осложнения. Подготовка легких перед плановыми операциями направлена на ликвидацию острых и хронических бронхитов, излечение воспалительных процессов верхних дыхательных путей и околоносо-вых пазух (ринит, синусит и др.). Для предупреждения послеоперационных легочных осложнений важное значение имеет обеспечение нормального, глубокого дыхания до, во время и после операции. Перед операцией необходимо научить больного правильно дышать и откашливаться, что потребуется ему в послеоперационном периоде. Дыхательная активность и возможно раннее вставание после операции также обеспечивают профилактику послеоперационных легочных осложнений, большую помощь в этом оказывает лечебная гимнастика.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ.

Фазы послеоперационного периода, характерист основных процессов. Особенности у детей. Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. В послеоперационном состоянии больного различают 3 фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую. Катаболическая фаза. Продолжительность фазы - 3—7 дней. Она более выражена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеванием, по

поводу которого выполнена операция, а также тяжестью операции. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют продолжающееся кровотечение, присоединение послеоперационных (в том числе гнойно-воспалительных) осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса. Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой — повысить его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю белков не только мышечных и соединительной ткани, но, что более важно, — ферментных. Клинические проявления: Нервная система. В 1-е сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Начиная со 2-х суток после операции, возможны проявления неустойчивости психической деятельности, что может выражаться в беспокойном поведении, возбуждении или, наоборот, угнетении. Сердечно-сосудистая система. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20—30%, умеренное повышение АД, незначительное снижение ударного объема сердца. Дыхательная система. У больных учащается дыхание при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болью в месте операции. Нарушение функции печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, а также диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона и антидиуретического гормона. Фаза обратного развитая. Длительность ее 4—6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов, о чем свидетельствует уменьшение выделения с мочой азота до 5—8 г/сут. Положительный азотистый баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. При неосложненном течении послеоперационного периода фаза обратного развития наступает через 3—7 дней после операции и длится 4—6 дней. Ее признаками являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. ЧСС приближается к исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность ЖКТ. Анаболическая фаза. Для этой фазы характерен усиленный синтез белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода. Нейроэндокринная реакция заключается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболических гормонов. Гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена благодаря антиинсулиновому действию СТГ. Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. Продолжительность анаболической фазы — 2—5 нед. Ее длительность зависит от тяжести операции, исходного состояния больного, выраженности и продолжительности катаболической фазы. Завершается эта фаза прибавлением массы тела, которое начинается через 3—4 нед и продолжается до полного выздоровления

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОД ОБЩИМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ.

Общие принципы ведения послеоперационного периода. Организация и задачи отделении интенсивной терапии. Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Общими задачами послеоперационного периода являются: 1) профилактика и лечение послеоперационных осложнений; 2) ускорение процессов регенерации; 3) восстановление трудоспособности. Профилактика послеоперационных осложнений будет наиболее эффективной, если правильно проведена предоперационная подготовка, с полноценным лечением имевшихся заболеваний и осложнений. Активный метод ведения больного после операции включает раннее вставание с постели с обеспечением дыхательной гимнастики и раннего полноценного питания. Все эти мероприятия тонизируют нервную систему, создают бодрое настроение, предупреждают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение, уменьшая опасность осложнений со стороны легких, тромбозов, эмболии, парезов желудочно-кишечного тракта и др; Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде: 1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроаналгезии, перидуральной анестезии и др. 2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечнососудистые средства, реополиглюкин). 3. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая вентиляция). 4. Дезинтоксикационная терапия. 5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза). 6. Сбалансированное парентеральное питание. 7. Восстановление функции выделительной системы. 8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких и др.). 9. Лечение кровотечения. Из консервативных методов применяют перилевание крови, в/в введение хлорида кальция, сыворотки, аминокапроновой кислоты и др. Если такое леч не дает положительных результатов, то показана экстренная операция: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а если это невозможно, производят тампонаду.

ТРАВМЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПОНЯТИЕ О ТРАВМАТИЗМЕ И ЕГО ВИДЫ. ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЗМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ.

Понятие о травматизме. Теории травматизма. Виды травматизма. Особенности современного военного травматизма. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целостность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Травматизм  повреждения, закономерно повторяющиеся у определенного контингента (социальных групп) населении за какой-то отрезок времени. Теории травматизма: 1 – Психосоматическая теория объясняет причины травматизма конституциональной предрасположенностью человека к травме. Эта теория играет роль при отборе контингента по ряду специальностей, связанных с высоким профессиональным риском. При приёме па такие работы с претендентами проводят специальный психологический пли тестовый контроль. 2 – Социальная теория объясняет причины травматизма социальными условиями, то есть особое внимание согласно ей необходимо уделять профилактике травматизма усилением охраны труда на производстве и соблюдению техники безопасности. Классификация травматизма: 1 – Производственный: а) промышленный; б) сельскохозяйственный. 2 – Непроизводственный: а) бытовой; б) спортивный; в) транспортный; г) уличный; д) детский; е) умышленный. 3 – Военный: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения. Для военного травматизма характерны минно-взрывные травмы, огнестрельные раны (также огнестрельные ранения при использовании пуль со смещенным центром тяжести), ожоги.

Классификация травм по виду повреждающего агента и по характеру повреждения. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост¬ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Травматизм - повреждения, закономерно повторяющиеся у опреде¬ленного контингента (социальных групп) населении за какой-то отрезок времени. Классификация по виду повреждающего агента: механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм: 1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены), 2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования). 3 – Осложненные; 4 – Неосложненные. По времени развития осложнения могут быть: 1 – непосредственные (возникают в момент повреждения или в первые часы после него – шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов). 2 – ближайшие (возникают от неск часов до нескольких недель после травмы, причиной которых является местная гнойная инфекция – нагноение раны, перитонит, плеврит, сепсис). 3 – поздние (появляются в отдаленные сроки и связаны с развитием хронической гнойной инфекцией – хрон остеомиелит, свищи). В зависимости от характера повреждения: 1 – простые (повреждение одного органа или его части – перелом бедра. 2 – сочетанные (травма различных анатомических струк¬тур при воздействии одного повреждающего агента – перелом трубчатой кости и ушиб головного мозга при механической травме). Также травмы: 1 – изолированные (при действии одного повреждающего фактора). 2 – комбинированные (возникают при одномоментном воз¬действии нескольких повреждающих факторов – перелом – механическое воздействие в сочетании с ожогом кожи – термическое воздейст¬вие). В зависимости от повреждения полых органов: 1 – проникающие (в полость груди, живота, черепа или сустава). 2 – непроникающие. Также травмы: 1 – прямые (возникают на месте приложения травмирующего фактора – переломы костей голени при ударе по голени). 2 – непрямые (возникают в области отдаленной от места приложения травмирующей силы – перелом позвоночника при падении на седалищные бугры). Также травмы: 1 – острые (при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора), 2 – хронические (в результате длительного многократного воздействия травмирующего агента – мозоли). Также травмы: 1 – одиночные, 2 – множественные (идентичные по¬вреждения одних и тех же анатомических структур – множествен¬ные переломы костей конечностей).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ПАТОГЕНЕЗ. ДВЕ ФАЗЫ В РАЗВИТИИ ШОКА И ИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ЧЕТЫРЕ СТЕПЕНИ ТОРПИДНОЙ ФАЗЫ ШОКА.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ШОКА В СВЕТЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО УЧЕНИЯ.

Особенности течения травматического шока. Эректильная и торпидная фазы шока. Основные принципы лечения травматического шока. Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недо¬статочностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. Травматический шок возникает: а) в результате механической травмы (раны, переломы ко¬стей, сдавление тканей и др.); б) вследствие ожоговой травмы (термические и хими¬ческие ожоги); в) при воздействии низкой температуры – холодовой шок; г) в ре¬зультате электротравмы – электрический шок. Патогенез: В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами яв¬ляются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипок¬сии тканей. Имеет значение не только общий объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При мед¬ленной кровопотере ОЦК на 20-30% вызывает заметное АД, а при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) – основное патогенетичес¬кое звено травматического шока. Фазы шока: 1 – Эректилъная фаза – корот¬кая, наступает сразу после травмы, хар-ся напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбужден. 2 – Торпидная фаза – заторможенность, АД, нитевидный пульс. 4 степени торпидной фазы шока.

I степень – сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. САД понижено до 90 мм рт. ст, кожные покровы бледные. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено. П степень – больной заторможен, кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90-70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, 110-120 в минуту, ЦВД понижено, Дыхание поверхностное Ш степень – состояние тяжелое: он адинамичен, затор¬можен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Пульс частый, до 130-140 в минуту. САД 70-50 мм рт. ст. ЦВД ~ О или отрицательное. Прекращается мочевыделение. IV степень – преагональное состояние: кожа и слизистые обо¬лочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс час¬тый, слабого наполнения, САД - 50 мм рт. ст. и ниже. Лечение: первая помощь: 1 – остановка кровотечения (наложением жгута, тугой повязки, пере¬жатием поврежденного сосуда), 2 – обеспечение проходимости дыхательных путей (повернуть голову пострадавшего набок, очистить полость рта, зпрокинуть его голову назад или вывести вперед нижнюю челюсть; возможно исполь¬зование воздуховода), 3 – трансфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), 4 – адекватное обезболивание (ненаркотические – анальгин, кеторол; и наркотические анальгетики – промедол, омнопон; закись азота с О2 1:1), 5 – иммобилизация при переломах (шина), щадящая транспортировка.

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. СТАДИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В КАЖДОЙ СТАДИИ.

Ожоговая болезнь: определение, стадии, клиника, принципы лечения. Ожоговая болезнь — комплекс клинических синдромов, возни¬кающих вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. На каждом этапе ожоговой болезни прева¬лируют определённые патогенетические механизмы. Ожоговая болезнь складывается из 4 последовательных периодов: I период - ожоговый шок - обусловлен нервно-рефлекторной и нейро-эндокринной реакциями, с появлением большого количества различных факторов воспаления, которые приводят к на¬рушению центрального и периферического кровообращения, включая распространенные микроциркуляторные расстройства, повышение проницаемости сосудистых и клеточных мембран и гиповолемию вследствие выхода плазмы из сосудистого русла с развитием интерстициального отека, а также плазмопотери через ожоговые раны. Ожоговый шок развивается при площади ожоговой поверхно¬сти, как правило, превышающей 15%. Ожоговый шок по меха¬низму нарушения гемодинамики является гиповолемическим. Клиническими особенностями ожогового шока яв¬ляются пролонгированное течение его эректильной фазы, что оп¬ределяет сравнительно устойчивую гемодинамику. Лечение ожогового шока: 1. борьба с афферентной импульсацией (болевой синдром) осуществляется применением морфиномиметиков (синтетические опиоиды) 2. Восполнение ОЦК. При стабильном артериальном давле¬нии должны преобладать кристаллоиды, а при снижении АД возрастает количество вливаемых коллоидов. По мере течения шока объём инфузионной терапии постепенно сокращается (в 2 раза во II сутки, в 3 раза в III сутки). Для нормализации вод¬но-солевого обмена применяют раствор Рингера, лактосол и дру¬гие кристаллоиды. 3. Коррекция КЩС (бикарбонат натрия, трисамин).4. Восстановление энергетического баланса (глюкоза с инсу¬лином, жировые эмульсии). 5. Гормоны надпочечников (преднизолон, гидрокортизон). П период — острая ожоговая токсемия — начинается с мо¬мента нормализации гемодинамики и продолжается в течение 10-15 дней. Клиническая интоксикация проявляется, прежде всего, расстройством функции ЦНС в виде за¬торможенности, адинамии, бреда, неадекватного поведения, а в тяжёлых случаях психомоторного возбуждения или развития ин¬токсикационного делирия. Характерно повышение температуры тела до 39-40 С с незначительными суточными колебаниями. Од¬новременно быстро нарастает клиническая картина токсического поражения сердца (глухость тонов, тахикардия, аритмия и склон¬ность к гипотонии), печени (её увеличение, диспротеинемия и повышение уровня трансаминаз), почек (протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия). III период — септикотоксемия — начинается с момента нача¬ла отторжения некротического струпа и развития нагноения ра¬ны. С началом этого периода совпадает появление гнойно-резорбтивной лихорадки, когда температура по утрам начинает снижаться на 1-2 С, а вечерами остаётся такой же высокой. В пе¬риод септикотоксемии усугубляются анемия и гипопротеинемия. Наиболее частым ослож¬нением ожоговой болезни, развивающимся в этот период, являет¬ся ожоговое истощение. Период септикопиемии является, по су¬ти, сепсисом, поскольку всегда при наличии очага инфекции (ожоговая рана) при нём присутствуют не менее 2 симптомов ССВР (синдром системной воспалительной реакции). Объектив¬ным подтверждением сепсиса является проникновение колоний микробов (стафилококк, синегнойная палочка) при поверхностных ожогах в разрушенные волосяные фолликулы. Лечение острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. В комплексное лечение острой ожоговой токсемии и септико¬токсемии входят следующие мероприятия: 1. Детоксикационная терапия (унитиол, гемодез, полидез, неокомпенсан, а также 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор NaCl.). 1. Коррекция анемии гемотрансфузией свежей крови 2-3 раза в неделю. 2. Коррекция гипопротеинемии (нативная плазма, альбумин, протеин, продукты неполного гидролиза белка и растворы сба¬лансированных смесей аминокислот). 3. Восполнение энергетических затрат (глюкоза, фруктоза и жировые эмульсии). Анаболические средства и стимуляторы репоративных про¬цессов (анаболические гормоны, оротат калия, пентоксил, метилурацил, ксимедон). 4. Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). 5. Антигистаминные препараты. 6. Витамины. 7. Антибиотикотерапия (группа выбора – аминогликозиды).IV период - реконвалесценция - начинается после закрытия ожоговой раны собственным эпидермисом. Период характеризу¬ется функциональными остаточными нарушениями, недостаточ¬ной компенсаторной способностью сердечно-сосудистой систе¬мы, а также нарушениями функции почек (пиелонефрит, амилоидоз и мочекаменная болезнь).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ. ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА И ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОЖОГОВ. ПЛАСТИКА ОЖОГОВ (ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ).

Ожоги. По площади пораж (правило 9, ладони, способ Постникова), по глубине (4 степ.), по периодам ожог. б-ни (шок, остр. токсемия, септикотоксемия, реконвалес-ценция.), фазы течения (морф. изменения, воспаление, регенерация). Глубина ожогов опред-ся спирт. пробой, уколом иглы, удалением волос. 1ст. – гиперемия, боль, вызд. 1 нед. 2 ст. – гиперемия, пузыри, боли, вызд. 2 нед. 3А ст. – отек, белесоват. покровы, нет сосуд. рисунка, чув-ть снижена, вызд. 2-3 нед. 3В – некроз кожи, струп корич, чув-ти нет, вызд. 4 нед. (транспл.), 4ст. – некроз до кости, струп черный, часто гной. ослож.

Первая помощь ожоговым больным на месте повреждения и в лечебном учреждении. Местное лечение ожогов. Оказание первой помощи следует начать с прекращения дей¬ствия термического агента на кожу: вынесение пострадавшего из огня и удаление с поверхности его тела предметов, поддержи¬вающих нагревание тканей (одежда, украшения и др.). Важным является охлаждение обожжённых участков тела до комнатной температуры. Поражённые участки помещают под струю водо¬проводной воды, обложив их холодными предметами путём на¬ложения пузырей со льдом или погружения их в холодную воду на 10 - 15 мин. Охлаждение уменьшает отёк, снижает боль, предупреждает поражение глубжележащих тканей. (Охлаждение поражённых участков при ожоговом шоке противопоказано). После освобождения повреждённых участков тела от одежды на¬кладывают асептические повязки. На месте оказания первой по¬мощи необходимо ввести анальгетики, а при наличии показаний (ожоговый шок П - Ш степеней) начать проведение противошо¬ковой терапии и в первую очередь адекватного обезболивания. Предпочтительно внутривенное введение наркотических анальге¬тиков. Первая врачебная помощь независимо от тяжести повреж¬дения заключается в ПХО ожоговой раны. Операция ПХО заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика и туалете раны. Обработку ожоговой раны производят 0,5% раствором нашатыря или 3% перекиси водорода, удаляют отслоившийся эпидермис и инородные тела. При ожоговом шоке ограничиваются наложением асептической повязки, а обработ¬ку раны проводят после выведения больного из шока.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. ИХ ОСОБЕННОСТИ, КЛИНИКА, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, ЛЕЧЕНИЕ.

Под химическими ожогами понимают повреждения при воз¬действии химических веществ на кожу и слизистую, сопровож¬дающиеся омертвением тканей. К веществам, вызывающим такие повреждения, относят: концентрированные кислоты и щёлочи, соли тяжёлых металлов и некоторые газы. При воздействии кислот и солей тяжёлых металлов происхо¬дит коагуляция белка, развивается коагуляционный (сухой) нек¬роз. В этих случаях быстро образуется плотный струп, препятст¬вующий глубокому проникновению химических агентов, и ожоги бывают поверхностными. При контакте со щелочами, из-за их свойства связываться с белком и омылять жиры, развивается колликвационный (влаж¬ный) некроз. Рыхлый струп не мешает проникновению химиче¬ского агента вглубь, и развиваются глубокие ожоги. При химических ожогах, кроме местных и общих проявлений поражения покровных тканей, возможно токсическое поражение внутренних органов, особенно при поражении азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора. В первую оче¬редь токсическому воздействию подвержены печень и почки. Воз¬действие азотной кислоты приводит к образованию нитратов и нитритов, способствующих появлению в крови метгемоглобина. Внешне химические ожоги сходны с термическими. Струп может приобретать различную окраску в зависимости от вещест¬ва вызывающего поражение. При оказании первой помощи главная задача состоит в удале¬нии химического вещества с поверхности тела. Производят про¬мывание зоны повреждения струёй воды в течение 10-15 мин с последующим наложением сухой асептической повязки. Даль¬нейшее лечение проводят по общим принципам лечения сухого или влажного некроза

ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ. КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Лучевые ожоги возникают при воздействии на поверхность тела разного вида лучевой энергии (ультрафиолетовые лучи, рентгеновские лучи). Кроме местных проявлений, характерных для ожогов, в организме пострадавшего возникают специфические общие симптомы лучевой болезни. Под воздейст¬вием лучевой энергии в коже происходит расширение капилля¬ров, явления стаза, дегенеративные изменения в нервных оконча¬ниях. Отмечается отёк кожи и разрушение структурных элемен¬тов. При большой дозе облучения возникает сухой некроз, рас¬пространяющийся на глубокие ткани. При лучевых ожогах различают 3 фазы течения: первичная ре¬акция, скрытый период и период некротических изменений. При первичной реакции, возникающей через несколько минут после повреждения, развивается гиперемия и отёк кожи, а также незна¬чительная болезненность. Отмечаются общие проявления: сла¬бость, головная боль, тошнота и рвота. Первичная реакция про¬должается в течение нескольких часов. Скрытый период проте¬кает без каких либо местных и общих проявлений в течение не¬скольких часов (солнечные ожоги) или нескольких недель (иони¬зирующее излучение). Период некротических изменений прояв¬ляется болями, отёком или индурацией кожи. В последующем развиваются некротические язвы со снижением тенденции к их заживлению. Общие изменения представлены выраженными субъективными и объективными проявлениями лучевой болезни. При острой лучевой болезни (доза облучения более 200 рад) че¬рез 2-3 недели после облучения возникают расстройства кроветворения, лихорадка, петехиальные высыпания на коже и слизи¬стых оболочках, выпадение волос, а также различные инфекци¬онные осложнения, связанные со снижением иммунитета. При попадании на кожу радиоактивных веществ их как можно быстрее смывают струёй воды. Если удалить радиоактивные ве¬щества щадящими способами невозможно, производят иссечение вместе с ними кожи и подкожной клетчатки для предупреждения более глубокого поражения. Главное внимание следует уделять профилактике инфекционных осложнений и повышению сопро¬тивляемости организма. Независимо от характера общих прояв¬лений лучевой болезни, местные изменения лечат по общим принципам местного лечения термических ожогов.

ОТМОРОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, ЛЕЧЕНИЕ.

Отморожения. Классиф: 1ст - расстр-во кровтока (цианоз, шелушится), 2ст – пу-зыри с прозр. ж-тью, вызд. без рубцов, 3ст – некроз всей тощи кожи. Вызд. с руб-цами, 4ст – тканей и костей. ампутации, рубцы. Патогенез: спазм с-дов, их расши-рение, потом окончат. спазм.анаруш. трофики. Клиника: дореактивный период (покалывание, боли). Реактивный (1ст - зуд, парестезия, цианоз, 2 –пузыри, нагно-ение, 3-4 – сух, влаж. гангрена (мумификация, демаркация или отек, интоксика-ция). Лечение: согреть, массаж, обработка спиртом, столбняч. анатоксин. 1ст – спирт, повязка, физиотерапия, 2ст – спирт, вскрыть пузыри, повязка, А/Б, физо, 3ст – удалить мертв. тк., высуш. метвечины спиртом, леч. физ-ра. Купиров. боль!

ЭЛЕКТРОТРАВМА. ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ И МЕСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ. ЛЕЧЕНИЕ.

Электротравма. Зависит от силы тока, напряж, времени. Переменный ток опас-нее. Включение в эл. цепь важных органов. Самое опасное 500 В., выше 1кВ – ме-нее. Свет., звук. эффекты, ожоги в местах входа и выхода тока, наруш. с-ца, ды-хания, сокращ. м-ц. Смерть от паралича с-ца, легких, мозга. Клиника: stupor, ам-незия, голов. боль, страх, пульс напряж, аритмия, наруш. ЭКГ и ЦНС, лейко­. Знаки тока- серые пятна. Надо ИВЛ,массаж с-ца, перелив крови, оксигенотерапия.

1 2 3 4 5 6